Медицина в америке

Соединенные Штаты Америки – обладатели самой дорогой системы здравоохранения в мире. США тратит на систему охраны здоровья больше, чем любая другая страна, – как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения. Согласно последним оценкам в США на медицинскую помощь расходуется около 16% ВВП. Ожидается, что доля ВВП, выделяемого на здравоохранение в США, будет увеличиваться и к 2017 г. составит 19,5%. Однако в течение последних 30 лет увеличение расходов на эту отрасль происходит преимущественно за счет правительственных программ, что может серьезно подрывает финансовую стабильность страны.

Под катом — немного о реформе Обамы, о том что за «самая-самая» медицина в Америке и личный опыт некоторых россиян.

Президент США Барак Обама представил Конгрессу последнюю версию плана реформы системы здравоохранения. В своей речи он попытался опровергнуть утверждения критиков, что Белый дом, мол, собирается строить на американской земле «медицинский социализм». Но консерваторов речь Обамы не впечатлила: по их мнению, усиление роли государства в здравоохранении приведет лишь к росту госрасходов и ухудшению качества медицинских услуг.


Для администрации Обамы реформа здравоохранения — ключевая политическая задача. Нынешняя команда демократов надеется, что им удастся провести реформу, которую не удалось реализовать администрации Билла Клинтона в 1993 году. Цели новой реформы те же: сделать здравоохранение в США универсальным, доступным всем жителям страны, а также сократить совокупные расходы на медицину, которые растут из года в год.

Сегодня США тратят на здравоохранение больше, чем любая другая развитая страна, но при этом десятки миллионов американцев не имеют доступа к врачам, а медицинские долги являются главной причиной личных банкротств. А такие показатели, как состояние здоровья и продолжительность жизни американцев, заметно хуже, чем в других странах, тратящих на медицину намного меньше.

Очевидно, что нынешняя система здравоохранения США крайне неэффективна, но задача Белого дома от этого не становится легче. Предлагаемая реформа противоречит бизнес-интересам страховых и фармацевтических компаний, которые хорошо зарабатывают на несовершенстве нынешней системы.
Впрочем, дело не только в деньгах. Дискуссия вокруг реформы американской медицины приобрела уже почти философский характер. Стороны пытаются выяснить, что же такое здравоохранение в развитой стране XXI века — неотъемлемое право граждан или услуга, доступная лишь тем, кто может ее себе позволить?


Подробней — здесь.

В США около 84% граждан имеют медицинскую страховку, 64% из них страховка предоставлена работодателем, 9% – приобрели ее самостоятельно, 27% граждан страховка предоставляется в рамках государственных программ. Определенные государственные программы позволяют получить медицинскую помощь инвалидам, лицам пожилого возраста, детям, ветеранам, малообеспеченным людям, а также обеспечивают неотложную помощь всем жителям страны независимо от их способности ее оплатить. Более 45% расходов страны в системе здравоохранения идет на финансирование подобных государственных программ, таким образом, правительство США является наибольшим страховщиком нации. 16% населения медицинской страховки не имеет вообще. Это обусловлено высокой стоимостью страховки, которая растет быстрее, чем заработная плата или инфляция.

В 2000 г. ВОЗ, проанализировав системы здравоохранения 191 страны мира, отдала США первое место в рейтинге наиболее стабильных систем, способных к быстрому реагированию при изменяющихся условиях. При этом США заняли 1-е место среди самых затратных систем здравоохранения и лишь 37-е место по уровню оказания медицинской помощи и 72-е по общему уровню здоровья. Согласно CIA World Factbook, по уровню детской смертности США находится на 41-м месте в мире, по продолжительности жизни – на 45-м.


Ежегодно более 18 тыс. американцев погибают только из-за того, что у них нет медицинской страховки, и они не в состоянии оплатить медицинскую помощь. Согласно исследованию, проведенному Institute of Medicine (негосударственной организации, проводящей независимые экспертизы в медицинской сфере для Конгресса США), незастрахованные люди, у которых обнаружен рак груди, имеют на 50% больше шансов умереть, чем застрахованные. Также значительно больше шансов расстаться с жизнью у жертв несчастных случаев, диабетиков и гипертоников.

Структура системы здравоохранения

Система здравоохранения США представлена независимыми службами на трех основных уровнях, это семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Медицинские услуги в США оказываются частными лицами и юридическими учреждениями. Различные коммерческие, благотворительные и государственные организации предлагают пациентам как амбулаторные, так и стационарные услуги.

Около 47% всех расходов на здравоохранение США составляют затраты на стационарное лечение, около 2% – домашнее обслуживание, 10% – медикаментозное лечение и 10% – на содержание в домах престарелых. Оставшиеся 11% охватывают услуги стоматологов, офтальмологов и других узких специалистов.
В системе здравоохранения США существуют шесть видов медицинского обслуживания: профилактика заболеваний, первичная, вторичная (в стационарных лечебных учреждениях общего типа), третичная (в специализированных центрах) помощь, медицинская реабилитация и послебольничное обслуживание.
Семейная медицина – довольно развитая структура в США. Семейные врачи осматривают и наблюдают пациентов и при необходимости направляют их к узким специалистам или в стационар. Оплату такие врачи получают непосредственно от пациентов. Как правило, семейный врач имеет свой собственный офис или кооперируется с другими специалистами.


Больницы или госпитали – крупнейшая составная часть медицинских услуг США. Стационарное лечение является наиболее дорогостоящим и важным компонентом индустрии здравоохранения этой страны. Однако в последнее время происходят заметные сдвиги в сторону других учреждений, преимущественно поликлиник, пунктов скорой помощи и домов престарелых. Амбулаторные услуги медленно, но уверенно заменяют стационарное лечение, а помощь на дому – пребывание в домах для престарелых.

В США функционирует два типа госпиталей: имеющие право собственности, зачастую управляемые большими частными корпорациями, и неприбыльные госпитали, находящиеся в управлении окружных и государственных властей, религиозных общин или независимых общественных организаций. Структура госпиталей сходна с нашими больницами. В них оказывают определенный объем амбулаторной помощи в отделениях скорой медицинской помощи и специализированных клиниках, но в основном они предназначены для оказания госпитальной помощи. Наибольшее внимание уделяется отделению неотложной медицинской помощи. В отделениях скорой медицинской помощи и центрах неотложной терапии оказывают спорадическую, сфокусированную на проблеме помощь. Хирургический центр – пример специализированной клиники. Кроме того, в США широко развита сеть хосписов для терминальных больных с ожидаемой продолжительностью жизни шесть месяцев и менее, которые, как правило, субсидируются благотворительными организациями и правительством.


В США, впрочем, как и в других странах, понятие амбулаторной помощи включает оказание медицинских услуг без госпитализации пациента, что составляет большую долю оказания медицинской помощи населению. Лечение на дому в основном производится за счет сестринских организаций и обычно заказывается врачами. Частный сектор амбулаторной медицинской помощи представлен личными врачами (специалистами по внутренней и семейной медицине, педиатрами), узкими специалистами, например гастроэнтерологами, кардиологами, детскими эндокринологами, а также медсестрами и другим медицинским персоналом. В 1996 г. появились так называемые услуги concierge medicine – предоставление расширенного спектра услуг личным врачом за предоплату.

Государственные программы

Многие из американцев, не имеющие частной страховки, подпадают под действие таких правительственных программ, как Medicare и Medicaid, а также других программ различных штатов и местных властей для малообеспеченного населения.
Одно из исследований показало, что около 25% незастрахованных жителей США (около 11 млн человек) могли бы участвовать в той или иной государственной программе, но по какой-то причине не попали под их действие. Одной из целей правительства является расширение сферы действия этих программ на все слои населения, которые в них нуждаются.


Например, для ветеранов и их семей существует программа TRICARE. В 1997 г. федеральное правительство внедрило программу государственного страхования детей, обеспечивающую медицинским страхованием детей из семей, доход которых выше допустимого для участия в Medicaid, но которые все же не могут позволить себе купить страховку. В 2006 г. программа помогла 6,6 млн детей, но во многих штатах она уже столкнулась с проблемой недофинансирования.
Еще в 1986 г. был принят Акт о неотложной медицинской помощи и труде, который на государственном уровне закрепил доступ к неотложной медицинской помощи для всего населения независимо от наличия страховки.

Правительство США покрывает расходы на здравоохранение посредством двух основных программ – Medicaid (для малоимущих слоев населения) и Medicare (для пожилых), которые позволяют получить медицинские услуги бедным и нуждающимся жителям страны бесплатно или по низкой стоимости.

Medicare

Medicare – известная страховая государственная программа для лиц старше 65 лет, внедренная в 1967 г. До этого времени большинство (более 50%) пожилых жителей США не получали надлежащего объема медицинских услуг. В соответствии с этой программой осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные отклонения в состоянии здоровья. Таким образом, в настоящее время более 97% лиц пожилого возраста, а также 90% человек с заболеваниями почек тяжелой степени и 3,6 млн инвалидов застрахованы по этой программе.


Эта страховая программа покрывает медицинскую помощь при острых состояниях, в том числе стационарное лечение, различные диагностические процедуры, медицинские услуги на дому и недлительное пребывание в домах престарелых. Кроме того, пациенты могут получить некоторые профилактические услуги, например вакцинацию против гепатита В, гриппа, пневмококка, проведение маммографии. Такие услуги, как длительная госпитализация, оказание сестринской помощи на дому, предоставление слуховых аппаратов и рецептурных препаратов, этой программой не оплачиваются.
Medicare – достаточно эффективная программа. Она частично финансируется за счет особого налога на работников, часть которого они платят сами, часть – работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть Medicare финансируется из общих поступлений подоходного налога.

Medicaid

Государственная программа Medicaid была введена в 1966 г. и предусматривает страхование американцев из бедных семей. Под эту программу также попадают пожилые люди, лица с увечьями, инвалиды, беременные и дети. Так, этой программой были охвачены 33% новорожденных, 25% детей всех возрастных групп, 40% больных ВИЧ.
Medicaid затрагивает пять основных услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторную диагностику и рентгенологические методы исследования.


В рамках этой программы оплачивается пребывание в домах престарелых лиц, которые требуют постоянного ухода и не могут обходиться без посторонней помощи. Пребывание в таких учреждениях обходится очень дорого – до 100 долларов в сутки, поэтому у большинства людей своих сбережений для этого не хватает. На пациентов домов престарелых уходит большая часть денег, выделяемых на Medicaid.

Программа Medicaid финансируется как федеральным правительством, так и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по Medicaid из поступлений от общего налога, что составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата.
В 1966 г. Конгресс США принял закон, реформирующий систему социального обеспечения в США. С тех пор каждый штат страны подает федеральному правительству план предоставления медицинских услуг группам населения, охваченным Medicaid. После утверждения этого плана штаты стали использовать для финансирования медицинских услуг федеральные деньги, а также собственные доходы. В каждом штате существует своя программа Medicaid, что делает ее весьма сложной в управлении.

Расходы на здравоохранение

В результате проведенного расследования бюджетный комитет Конгресса США пришел к выводу, что увеличение расходов на здравоохранение напрямую связано с изменениями в оказании медицинской помощи, которые произошли благодаря совершенствованию технологий, а также вследствие роста уровня доходов, изменения страхового покрытия и повышения цен. Расходы на больницы и оплату труда врачей составляют большую часть общих затрат на медицину, в то время как расходы на рецептурные препараты – всего 10%.


Люди зрелого и пожилого возраста тратят на медицинские услуги гораздо больше средств, чем работающее или детское население. В Dartmouth Atlas of Health Care (2008) опубликованы данные, согласно которым оказание помощи пациентам с хроническими заболеваниями в последние два года их жизни в рамках программы Medicare повышает затраты из-за проведения большого количества диагностических и лечебных процедур, а также увеличивает сроки пребывания пациентов в госпитале. С другой стороны, показано, что это не привело к улучшению исходов.

Существует значительная географическая вариабельность уровня медицинской помощи, оказываемой хронически больным пациентам. В основном он зависит от наличия доступных дорогостоящих методик в той или иной географической области, и только малая часть этих расходов (около 4%) объясняется количеством тяжелых пациентов в данном регионе.

Расходы на оказание неотложной медицинской помощи составляют более 55% расходов по программе Medicare, при этом разница в объеме оказываемых услуг более значительна, чем разница в цене. Исследователи не нашли подтверждения тому, что увеличение затрат на амбулаторное обслуживание приводит к снижению затрат на госпитализацию и наоборот. Увеличение затрат на профилактику заболеваний часто предлагается как метод снижения затрат на здравоохранение. Однако исследователи отмечают, что в большинстве случаев превентивные мероприятия не способствуют экономии средств, поскольку они, как правило, проводятся людям, которые редко болеют.


Система финансирования здравоохранения

Система здравоохранения имеет неполное общественное финансирование и получает средства за счет государственных и частных фондов. В 2004 г. за счет частных страховых полисов было покрыто 36% расходов на здравоохранение, 15% – оплачено непосредственно частными лицами, 34% – федеральным правительством, 11% – правительствами штатов либо местными властями, 4% – другими частными фондами.
Большинству американцев (59,7%) медицинскую страховку предоставляет работодатель. Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности, страхование жизни и пр.

И хотя работодатель не обязан предоставлять страховку своему служащему, даже занятому полный рабочий день, крупные предприятия практикуют такое страхование. С 2001 г. стоимость такой страховки увеличилась на 78% при увеличении заработной платы на 19% и инфляции на 17%. При этом работникам, которым страховку обеспечивает работодатель, иногда приходится самостоятельно оплачивать медицинские услуги в виде различных доплат и франшиз.

Работодатели предлагают различные виды медицинского страхования. Одним из наиболее распространенных видов медицинской страховки является компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги». При этой форме страхования работодатель платит страховой компании премию за каждого работникa, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает квитанции, представленные медицинским учреждением или врачом. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, остальные деньги должен доплатить пациент.

Еще один вид страхования, применяемый в США, – страхование «управляемых услуг». Существует несколько типов такой страховки: «кадровая модель» объединяет большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги, другие виды охватывают больницы и дома для престарелых. Так называемые сети, или ассоциации, независимых практик подписывают контракты с определенной группой медицинских работников и учреждений на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого пациента.

При страховании «платы за услуги» медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам. При страховании «управляемых услуг» медики получают только установленную сумму на каждого застрахованного пациента независимо от того, будут ли предоставлены пациенту дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, а во втором они вряд ли назначат их более чем необходимо.

Государство поддерживает работодателей в обеспечении своих сотрудников медицинскими страховками и не облагает потраченные на них средства налогами. Общая сумма таких налоговых субсидий составляет приблизительно 150 млрд долларов в год.

Лекарственные средства.

Многие (едва ли не все) лекарства в США отпускаются только по рецепту (в том числе простейшие болеутоляющие на основе кодеина), который при этом должен быть выписан только местным врачом.
Порядок таков: врач выписывает необходимое средство, затем интересуется ближайшей к пациенту аптекой. Далее, по электронной почте он отправляет свою заявку в эту аптеку с Вашей фамилией. Пациент идет в эту аптеку, где его уже ждут. После получения препарата, купившего из списка вычеркивают, так что еще раз это лекарство Вы не получите. Если вдруг в данный момент нужного препарата нет, аптека тут же пришлет уведомление доктору и, либо укажет другую ближайшую аптеку (где оно в наличии), либо проинформирует, когда лекарство появится. Оплачивает препарат сам пациент, страховка при этом может покрывать эти затраты, либо не покрывать. Может быть и так, что стоимость препарата входит в лечение у доктора (например, у семейного частного врача).

Экстренная помощь

Температура в США измеряется в градусах Фаренгейта. Все, что ниже 100,2 (38°С) считается несерьезным, и в лучшем случае врач посоветует принять тайленол (лекарство, содержащее парацетамол-ацетаминофен).
В случае если вам срочно потребовался врач, координаты ближайшего специалиста или больницы можно найти в телефонном справочнике. Отделения скорой помощи называются ER — Emergency room. Туда можно приехать и самостоятельно.

Если же необходима скорая или неотложная помощь — нужно звонить в службу спасения 911, которая высылает обычно сразу 3 машины — скорую помощь, пожарную и полицию. При этом не стоит надеяться, что на скорой приедет высококлассный врач — задача парамедиков (фельдшеров) срочной службы определить тяжесть случая и доставить пациента в ближайшую больницу. Если состояние не требует мгновенной реакции врачей (кровотечение или сердечный приступ), то в отделении скорой помощи можно провести в ожидании своей очереди до нескольких часов (чем крупнее город и чем проще больница, тем длиннее очередь).

Организация экстренной помощи в США существенно отличается от российской. На догоспитальном этапе её оказывают парамедики. По-сути, это люди с мини-
мальным медицинским образованием, которых обучили за 3–6 месяцев навыкам сердечно-лёгочной реанимации и ещё нескольким несложным алгоритмам (а также студенты медицинских училищ). Их задача — не дать умереть больному вне больницы. Но, к их чести, то, чему их научили, парамедики делают великолепно: дефибрилляцию, интубацию трахеи, массаж сердца, иммобилизацию конечностей, обезболивание.

Парамедики привозят больного в госпиталь экстренной помощи. Один из мифов, который широко распространён в российской медицинской среде, это тот, что вся медицинская помощь в США оказывается исключительно за наличные деньги или по страховке. Это не совсем так. Деньги там нужно платить. Но не в тот момент, когда человек умирает. В экстренной ситуации никто не выясняет, есть ли у пациента наличные или страховка. Абсолютно всем в данном госпитале оказывают экстренную помощь на одинаковом уровне, т. е. на максимально возможном. Финансовые риски берёт на себя государство: за неимущих потом платит штат или его субъединица — графство. К неимущим относят как своих граждан, так и незастрахованных иностранцев.

Всех больных и пострадавших парамедики доставляют в отделение неотложной помощи — emergency room. Указанная структура — нечто среднее между отечественным приёмным покоем и реанимационным отделением. Чтобы понять, как оно функционирует, следует объяснить некоторые особенности американского здравоохранения.

Это чистая правда, что в США, для того чтобы хорошо лечиться, нужно иметь хорошую дорогую страховку или быть участником государственных программ. В рамках такой страховки задействованы семейные доктора, которые проводят профилактические осмотры, лечат нетяжёлые острые и хронические заболевания. При необходимости они направляют пациентов по той же страховке для стационарного обследования и лечения. Парамедики привезут застрахованных больных в госпиталь экстренной помощи только в случае дорожной аварии или при иной ситуации, непосредственно угрожающей жизни. Но есть огромное число людей, которые не могут позволить купить страховку, поэтому единственный способ для них получить медицинскую помощь — это самим прийти в отделение неотложной медицины.

Теперь представьте себе следующую картину. На приём в отделение неотложной помощи парамедики привезли действительно экстренных больных (первая категория). Они же доставили больных, с которыми просто не смогли разобраться из-за отсутствия достаточного медицинского образования (вторая категория). В отделение пришли своим ходом или приехали на попутной машине незастрахованные люди, действительно серьёзно заболевшие (третья категория) и которым просто некуда обратиться за советом по поводу нетяжёлой болезни (четвёртая категория). Это намного больше больных, чем в нашем приёмном покое!

Очевидно, что разрешить ситуацию может помочь только грамотная сортировка. Для этого «на воротах» отделения неотложной помощи находится один или несколько опытных врачей или так называемых регистрированных медсестер (registered nurse). Здесь тоже нужно дать пояснения. Американская медсестра — это намного более опытный и ответственный человек, чем российская. Ну, конечно, не потому, что она умнее. Её по-другому учат и по-другому платят. В американских больницах медсестры реанимационных отделений сами осуществляют транспортировку больных, имеют достаточно широкие права для самостоятельных назначений пациенту. Последнее — в рамках утверждённых протоколов. Ещё более опытной и самостоятельной является регистрированная медсестра. Это почти врач, степень автономности которой очень велика.

Итак, регистрированная медсестра или врач сортируют поступающих пациентов. И помощь оказывают не по очерёдности поступления, а по тяжести состояния. Сначала первая категория, потом — вторая и третья. И только когда останется время — будет принят больной четвёртой категории. Сколько больной ожидает приёма, не имеет значения. Если поступят больные, нуждающиеся в более экстренной помощи, ими займутся в первую очередь. Больные четвёртой категории могут провести в ожидании приёма 12–24 часа!

Отделение неотложной помощи

Если принято решение заняться больным в отделении неотложной помощи (он умирает или до него дошла очередь), то этот процесс расписан по минутам. Врач отделения имеет отдельную специальность. Назовем его врачом-интенсивистом, поскольку в России аналога нет. Ближе всего у нас к американскому варианту приближается врач скорой помощи. Но в Америке интенсивист — более подготовленный врач. Он умеет практически всё, что у нас умеют реаниматологи. Кроме того, у него есть функции организатора (диспетчера). В американском отделении неотложной помощи действует принцип «один врач — один пациент». Это означает, что при поступлении экстренного больного план первичного лечения и обследования вырабатывает один человек — врач-интенсивист. Он решает, на какие обследования направить пациента, каков объём экстренной помощи ему необходим. Например, пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой, он сначала направит на компьютерную томографию (КТ) согласно установленному алгоритму, а потом, имея её результаты, вызовет нейрохирурга. При наличии пневмоторакса врач-интенсивист сам выполнит дренирование плевральной полости, проведёт необходимые рентгенологические исследования, а потом позовёт хирурга. Такой подход позволяет серьёзно ускорить обследование экстренного больного. Читатель может сравнить его с отечественным принципом «много врачей — один больной» не в пользу нашей медицины. В России экстренного больного на КТ направляет нейрохирург, дренирует плевральную полость торакальный хирург или травматолог и т. д. Существенная разница с Россией ещё и в способе доставки результатов лабораторных и инструментальных исследований. У нас за ними нужно сходить «ножками», в США их можно получить через компьютерную внутрибольничную сеть.

В отделении неотложной помощи есть некоторые американские «выдумки». Например, тележка с восемью ящиками. В каждом — особое оборудование для обеспечения доступа к дыхательным путям. В верхнем ящике — обычные воздуховоды и ларингоскопы, в следующем — для более сложных случаев. Чем тяжелее доступ к дыхательным путям, тем ниже ящик и тем сложнее оборудование. В самых нижних ящиках находятся фиброволоконная оптика и наборы для коникотомии. Сложности с интубацией трахеи — это штатная ситуация для американского врача-интенсивиста. Он всегда обеспечит доступ к трахее без помощи дополнительных специалистов и без излишней затраты нервной энергии.

Лекарства для экстренной помощи, за исключением наркотических препаратов и снотворных, разложены по открытым полочкам, чтобы к ним было удобно добраться. Часть полочек разного цвета. Для определения дозы препарата существует специальная линейка. Линейкой обеспечены все госпиталя, оказывающие помощь взрослому населению. Если по экстренным показаниям к ним доставят ребёнка, у врачей не будет времени на расчёты доз лекарств соответственно возрасту и массе ребёнка, поэтому маленького пациента приложат к линейке, и там, где будут его ножки, там будет цветной участок: синего, зелёного, красного и прочих цветов. А рядом на полке стоят коробочки того же цвета с соответствующими дозами адреналина, атропина, теофиллина и пр. Просто и надёжно!

Если больной нуждается в экстренном переливании крови, то в отделении есть маленький лифт, по которому из отдела переливания крови доставят кровь. Если в данной момент нет нужной группы крови, а ситуация не позволяет ждать, то врач-интенсивист может воспользоваться «универсальной» эритромассой — первой резус отрицательной. Для этого он открывает специальный холодильник и тут же раздаётся звонок рядом висящего телефона. Это звонит дежурный трансфузиолог, получивший сигнал после открывания двери этого холодильника. Интенсивист обязан поднять трубку и объяснить свои соображения по поводу переливания «универсальной» эритромассы. Если его доводы убедительные, ему это позволят сделать!

После обследования и необходимых консультаций специалистов врач-интенсивист направляет больного или в оперблок, или специализированную реанимацию, или в обычное отделение. Места в реанимациях есть не всегда, поэтому иногда больные задерживаются в отделении неотложной помощи на несколько суток.

Реанимационные отделения

Реанимационных коек в Америке очень много. Примерно 1 реанимационная на 10 обычных, что больше в 3–5 раз, чем в Европе и в 10 раз больше, чем в России. Так, в Лос-Анджелесе (Калифорния) в госпитале экстренной помощи на 1000 коек — 110 реанимационных, в Нэшвилле (Теннесси) — 150 на 1300 обычных. В Сиэтле (штат Вашингтон) госпиталь экстренной помощи Харборвью вообще состоит только из реанимационных палат и коек, промежуточных между реанимационными и обычными. Поправляющихся пациентов в Сиэтле переводят в соседние больницы.

С реанимационным больным занято огромное количество персонала. С каждым работает отдельная медсестра. Она дежурит не более 12 часов и отвечает за мероприятия ухода, выполнение алгоритмов лечения и обследования, внутрибольничные транспортировки, ведение медицинской документации. Последняя ведётся в электронном виде на прикроватном терминале внутрибольничной сети. На этот же терминал поступает вся информация из лабораторий, кабинетов КТ и МРТ и пр. Часто медсестры осуществляют общение с родственниками. Общение серьёзное — в Сиэтле, например, медсестры обсуждают с родственниками вопросы прекращения бесполезной помощи (withdrawal and withholding of therapy).

За респираторную поддержку отвечает специальный человек со средним медицинским образованием — респираторный техник. Он подбирает режимы вентиляции и осуществляет программы дыхательной реабилитации у нескольких больных (как правило, от 3 до 5 человек). Для полноты картины укажем, что полы моют специальные уборщики, для реабилитации и физиотерапии привлекают отдельный персонал, за обеспечение отделения лекарствами и расходными материалами отвечает менеджер, который только этим и занят.

Если ситуация выходит за рамки чётко прописанных протоколов, то медсестра вызывает врача по пейджинговой или мобильной связи. В качестве врача, как правило, работают резиденты разных сроков обучения. Старшие резиденты курируют младших. Старших резидентов курирует штатный врач — attending. Последний один-два раза в день делает общий обход с резидентами. В США нет специальности «реаниматолог». Анестезиологи проводят анестезию в операционной. А реаниматологами, как правило, становятся после дополнительного обучения пульмонологи или, реже анестезиологи и хирурги.

Американцы страстно любят алгоритмы и прописанные правила. Это позволяет чётко работать медсестрам и молодым врачам-резидентам. В целом это идет на пользу больным: ошибок допускается немного. Но иногда бывают ситуации, когда нужно принимать решение, выходящее за рамки штатной ситуации. И это решение принимается не всегда правильно и вовремя.

leebman.livejournal.com

Структура системы здравоохранения[править | править код]

Ответственность за здоровье нации несёт Министерство здравоохранения и социальных служб США, во главе которого секретарь (министр), который подчиняется непосредственно президенту. В министерство входят 10 официальных представителей в регионах («директоров»). Нужно отметить, что в Соединённых Штатах Министерство здравоохранения играет весьма скромную роль в связи с незначительной долей государственного участия в отрасли. Среди основных задач — контроль за медицинской системой и реализацией социальных программ, контроль за медицинской наукой, мониторинг и донесение до сведения властей ситуации в области здоровья, благосостояния и социального обеспечения населения. Непосредственно решением проблем медицины занимаются следующие подразделения в составе Министерства — Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования медицинской помощи. Кроме Министерства здравоохранения, часть функций в области здравоохранения несут специальные подразделения Министерства труда, Агентства по охране окружающей среды и других государственных ведомств.

Медицина США функционирует на следующих уровнях[8]:

  • семейная медицина — врачи проводят общий осмотр пациентов, направляя при необходимости их к более узкому специалисту.
  • госпитальная помощь — занимает центральное место в медицинской системе, хотя в последнее время её значение снижается и вытесняется деятельностью поликлиник, скорой помощи и домов престарелых. Госпитали делятся на коммерческие и некоммерческие и по структуре аналогичны российским больницам.
  • общественное здравоохранение.

Система здравоохранения состоит из многочисленных служб, различающихся по типу финансирования и выполняемым функциям[14], среди которых:

  • Службы общественного здоровья и профилактической медицины — занимаются профилактикой заболеваний, надзором за экологическим состоянием, контролем качества пищи, воды, воздуха и т. д.
  • Службы неэкстренной амбулаторной помощи
  • Простое стационарное обслуживание — специализируется на кратковременной госпитализации.
  • Сложное стационарное обслуживание — предоставление длительного, высококвалифицированного и технически сложного лечения в стационаре.

Система здравоохранения США имеет плюралистический характер, что выражается в отсутствии единого централизованного управления и многочисленных типах медицинских учреждений. Но абсолютно все учреждения предоставляют медицинские услуги исключительно платно. Для ряда категорий граждан, что лечатся бесплатно, расходы компенсируются государством или специальными фондами.

Больницы в Америке делятся на три типа[1]:

  • государственные — финансирование ведётся федеральным и штатным правительством. Предоставляют услуги для ветеранов, инвалидов, госслужащих, больных туберкулезом и психическими заболеваниями.
  • частные прибыльные (коммерческие) (до 30 % всех больниц) — представляют собой типичное бизнес-предприятие, формирующее свой капитал на индивидуальной, групповой и акционерной основе.
  • частные «бесприбыльные» — создаются по инициативе религиозных или этнических групп или местных жителей, на них приходится до 70 % от общего конечного фонда.[15] Главное отличие от предыдущего типа заключается в том, что полученные доходы идут не держателям акций в виде дивидендов, а вкладываются в больницу, что повышает качество обслуживания, технического оснащения и т. д. Государство поддерживает такую деятельность в виде льготного налогообложения. Несмотря на «бесприбыльный» статус учреждения, лечение, как и в коммерческом госпитале, остаётся платным. Популярность подобного статуса больниц можно объяснить стремлением избежать уплаты налогов.

В стране действует 1100 учебных больниц. 375 крупных учреждений принадлежит Совету госпитального обучения при Ассоциации американских медицинских колледжей (англ. Association of American Medical Colleges’ Council of Teaching Hospitals and Health Systems (COTH)). На больницы COTH приходится приблизительно 40 % больничной благотворительности в стране[16].

Государственные программы[править | править код]

Для нуждающихся граждан страны правительство США предоставляет две специальные программы — Medicaid и Medicare. По данным на конец 1990-х, расходы на две эти программы перевалили за 300 млрд долл.[1]

Программа Medicaid, рассчитанная на помощь людям с низким уровнем доходов, финансируется как федеральным правительством, так и на уровне штатов. Поскольку каждый отдельный штат имеет свою собственную программу Medicaid, это создаёт значительные сложности в государственном управлении. Чтобы воспользоваться услугами Medicaid, необходимо доказать, что материальное положение у данного человека ниже определённого уровня. По этой программе предоставляется 5 услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторная диагностика и рентгенологические методы исследования. «Медикэйд» играет огромную роль с точки зрения выстраивания стартовых возможностей для разных категорий населения и перераспределения доходов в стране. По данным на 2006 год, программа помогла 38,3 млн американцев.

Medicare нацелена на помощь лицам старше 65 лет, а также гражданам предпенсионного возраста, имеющим проблемы со здоровьем. В качестве источников финансирования выступают: налог на фонд заработной платы, прогрессивный подоходный налог и налог на прибыль корпораций. Медикэр стабильно обеспечивает от 35 % до 50 % дохода больниц.[12] Среди услуг, охватываемых программой, — стационарное лечение, некоторые профилактические услуги, домашнее обслуживание, диагностические процедуры и короткое проживание в домах престарелых. Однако не предоставляются длительная госпитализация, бесплатное получение слуховых аппаратов и рецептурных препаратов. Программа охватывает 40,3 млн пациентов. К началу XXI в. данная социальная программа столкнулась со значительными сложностями, связанными со старением населения и увеличением доли пенсионеров: в 1996 г. одного получателя пособия по социальному страхованию обеспечивали лишь трое работающих. В результате выплаты по программе значительно превышают сделанные ранее вложения. На конец 90-х расходы на «Медикэр» составляли 2,6 % ВНП.[1]

Tricare предоставляет страховку для ветеранов и их семей.

Врачи[править | править код]

Профессия врача в США является престижной и высокооплачиваемой. Врачи стабильно оккупируют первую десятку в списке самых высокооплачиваемых профессий страны.[18][19][20] Средняя зарплата доктора в США составляет $150000 в год.[21] Это богатая влиятельная социальная группа с широкими лоббистскими возможностями.

Учёба в медицинской школе (после окончания средней школы и колледжа) занимает 4-6 лет, по окончании которой студенты получают медицинское образование и диплом врача. Всего в США действует 125 медицинских институтов (школ). Экзамены у студентов принимают представители частного сектора с использованием стандартов, установленных Координационным комитетом по медицинскому образованию. Затем следует период 3-х летней резидентуры (близкий аналог российской ординатуры), когда стажёры выбирают одну из 24 специальностей. Нужно отметить, что для некоторых профессий продолжительность резидентуры своя — для кардиохирурга это 8 лет, для кардиолога — 6 лет.[12]

В американской медицинской традиции сложилась практика, когда лечат не всего человека, а отдельные его органы. Лечение отдано на откуп «узким» специалистам, которые обращают внимание только на то, что является объектом их профессиональной квалификации.

Отличительной особенностью американской медицины являются и особенные личные отношения между врачом и пациентом. Пациента считают партнёром врача, больному подробно разъясняют его состояние и прислушиваются к его мнению при выборе тактики лечения. Мнению пациента в оценке качества медицинской помощи придают огромное, иногда чрезмерное значение. Такое положение, по мнению ряда экспертов, ведёт к искажению оценки, поскольку пациент всегда субъективен и далеко не всегда способен объективно оценить качество обслуживания. Такое положение вещей скорее всего связано с боязнью судебных исков[12].

В последнее время сложилась тенденция распространения врачей, работающих посменно — «госпиталистов» (hospitalists). Госпиталист врача может осматривать пациента, которого необходимо отправить в больницу, в то время как сам врач будет заниматься приёмом больных по расписанию. Подобные функции в акушерстве и гинекологии выполняют «лабористы» (laborists)[21].

По сравнению с другими странами, в США работает мало медиков в расчёте на 1 тыс. человек.

Нужно также заметить и высокую стоимость обучения. В результате получивший образование специалист имеет огромный долг — для выпускника муниципального медицинского вуза он составляет $100000, для выпускника частных вузов — $135000 (по данным на 2003 год). В 1984 эти цифры составляли $22000 и $27000 соответственно. Причём в период между 1995 и 2003 чистый доход врача снизился примерно на 7 %[21][22]. Всё это подталкивает молодых американских абитуриентов отправляться на учёбу в медицинские школы Карибского бассейна, которые позволяют немало сэкономить на медицинском образовании.

Существуют и огромные риски, связанные с судебными исками со стороны пациента. И хотя 91 % всех исков по ненадлежащей медицинской практике врачами успешно оспариваются, огромные неудобства представляют большая длительность рассмотрения дел (в среднем 4,5 года) и высокие траты на адвокатов[21]. В результате американские врачи, в отличие от своих европейских коллег, вынуждены покупать чрезвычайно дорогие полисы страхования профессиональной ответственности, защищающие их от исков.[5]

Согласно данным Американской медицинской ассоциации (АМА) в течение следующих 15 лет США ощутят нехватку от 90 до 200 тыс. врачей. Это вызвано старением населения и неизменным количеством выпускников медицинских школ.

Медицинские расходы[править | править код]

Согласно текущим оценкам, расходы на здравоохранение в США составляют 16 % ВВП, по этому показателю США занимают второе место среди государств-членов ООН, после Восточного Тимора[24]. По данным Министерства здравоохранения, к 2017 году расходы на медицину вырастут на 6,7 % и составят 19,5 % ВВП[25][26].

В 2009 году федеральными, региональными и местными органами власти, юридическими и физическими лицами на здравоохранение было потрачено $ 2,5 трлн, или $ 8047 на человека. Эта сумма представляет 17,3 % от ВВП по сравнению с 16,2 % в 2008 году.[27] Расходы на медицинское страхование растут быстрее, чем заработная плата или инфляция,[28] и медицинские долги были названы причиной около половины банкротств, зарегистрированных в США в 2001 году.[29] Из каждого доллара, потраченного на здравоохранение в Соединённых Штатах, на стационарное лечение идёт 31 %, на врачебные/ клинические услуги — 21 %, на медикаментозное лечение — 10 %, на содержание в домах престарелых — 6 %, на лечение зубов — 4 %, на домашнее обслуживание — 3 %, на другие розничные продукты 3 %, на государственные мероприятия в области здравоохранения — 3 %, на инвестиции — 7 %, административные расходы — 7 %, остальное приходится на другие профессиональные услуги (физиотерапевты, офтальмологи и т. д.)[30].

По данным Бюджетного управления Конгресса, рост расходов на медицину наполовину был обеспечен изменением в обслуживании благодаря технологическим достижениям. В числе других факторов — высокий уровень дохода, изменения в страховом покрытии и рост цен[31].

По данным исследования Организации экономического сотрудничества и развития, несмотря на то, что США тратят на медицину больше любой другой страны на планете, потребление медицинских услуг ниже среднего по большинству показателей. Авторы исследования заключили, что в США намного выше закупочные цены на медицинские услуги[32]. По словам экономиста Ханса Шеннхольца (англ. Hans Sennholz), основной причиной роста расходов на здравоохранение в США могут быть программы Medicare и Medicaid[33] .

Причём медицинские расходы в Соединённых Штатах распределены по населению неравномерно. Анализ трат на здравоохранение, проведенный в 1996 году, показал, что на 1 % населения с самыми высокими затратами приходилось 27 % совокупных расходов на здравоохранение. На 5 % населения приходилось более половины всех расходов.[34]

Люди старших возрастных групп тратят в среднем намного больше средств, чем взрослые трудоспособного возраста и дети[35].

По сообщению The Wall Street Journal на сентябрь 2008 года, потребители в ответ на текущие экономические замедления стали сокращать расходы на медицину. Причём это касалось как закупки лекарств, так и частоты посещений врача[36].

По данным на 2009 год, проживание в отдельной комнате в доме престарелых стоило $ 219 в день. Услуги домашнего врача — в среднем $ 21 в час.[37]

Медицинская страховка[править | править код]

В США нет обязательного медицинского страхования. Расходы на медицину ложатся на плечи каждого конкретного человека. К 2008 году из 300 млн жителей 47 млн не имели никакого медицинского страхования и лишены доступа к квалифицированной медицинской помощи, еще 50 млн были застрахованы по минимуму, что не позволяло им рассчитывать на дорогие лекарства и сложные операции[38]. За период 2000—2008 гг. стоимость страхования росла в 3,7 раз быстрее, чем средняя зарплата[39].

Нужно отметить, что страховка покрывает далеко не все, а лишь чётко ограниченный перечень медицинских услуг. Туда не входят, например, услуги стоматолога, офтальмолога, педиатра и психиатра и др. Страховку по принципу «все включено» могут позволить себе только очень богатые люди[40]. В результате серьёзная травма или заболевание способны сильно подорвать бюджет семьи — медицинские счета являются причиной половины банкротств частных лиц в США[41]. По словам министра здравоохранения и социального развития США Майка Ливитта «Мы считаем, что американская система неэффективна на сегодня или не так эффективна, как могла бы быть»[42].

Большинство медицинских страховых компаний отказываются страховать тяжело болеющих людей[43]. Также почти никогда не оплачивается лечение заболеваний, приобретенных до оформления страховки.

Страховка обычно покрывает стоимость лекарств, большинство из которых доступны только по рецепту врача.

Для малообеспеченных граждан действует специальная программа Medicaid, для престарелых — Medicare. К услугам остальных категорий населения три рынка страхования — для крупных компаний, для мелких предприятий (от 2 до 50 человек) и индивидуальная страховка[44]. При этом, по данным редактора медицинского журнала The Lancet Астрида Джеймса, помощь на разных уровнях страховки будет оказываться по-разному, что порождает дискриминацию[45].

Страховку имеют 84,7 % американцев. 59,3 % получает страховку от работодателя, 8,9 % приобретают её отдельно, 27,8 % пользуются специальными государственными программами[46].

По данным Bloomberg View, рынок медицинского страхования в США недостаточно конкурентен: в большинстве случаев работающие вынуждены приобретать медстраховку, предлагаемую им работодателем[47].

Большинство крупных компаний предоставляют своим работникам страховку, хотя работодателю это делать необязательно. Начиная с 2001 г. стоимость подобной страховки выросла на 78 % при увеличении заработной платы на 19 % и инфляции на 17 %. Кроме того, существуют также выплаты работникам в случае потери ими трудоспособности, страхование жизни и т. д.

Во многих организациях можно оформить коллективную страховку на несколько человек. Такой вид страхования, как правило, обходится дешевле, чем индивидуальный. Однако в случае серьёзной болезни одного из членов трудового коллектива, стоимость общей цены страховки на следующий год может возрасти, что может вызвать неприязнь к людям предпенсионного возраста или инвалидам. Средняя стоимость такой страховки составляет 600 долларов в месяц на одного человека.[40].

Существует два типа страховки, предоставляемой работодателем:

  • «плата за услуги»: выплата денег за реально предоставленные услуги; обычно страховая компания возмещает 80 % расходов, остальные ложатся на плечи пациента.
  • «управляемые услуги»: выплата установленной суммы на каждого застрахованного, без учёта дополнительных услуг.

В случае «платы за услуги» работодатель заинтересован в снижении медицинских расходов, для чего привлекаются специальные управляющие организации, сотрудничающие с несколькими поставщиками медицинских услуг, что позволяет снизить их стоимость. Перед направлением к узкому специалисту, пациент осматривается врачом широкого профиля. Если возникает вероятность назначения дорогостоящего лечения, требуется получение заключения еще одного специалиста.

В случае потери работы страховку можно продлить на полтора года — в этом случае работодатель оплачивает 60 % стоимости мед. услуг[40].

Минимальная стоимость страховки на одного человека — не менее 300 долларов в месяц[40].

Посещение доктора обойдется в 10-20 долларов, неотложная помощь — 50 долл. Для незастрахованного человека вызов «скорой помощи» или посещение травмпункта способны обернуться серьёзными финансовыми проблемами[48].

Формально все американцы имеют равный доступ к экстренной медицинской помощи, и доктора не должны спрашивать наличие страховки у прибывших пациентов. Однако незастрахованные больные попадают к врачу гораздо позже; необходимую помощь им приходится долго ожидать в коридорах больницы[49].

Высокая стоимость медицинского обеспечения толкает многих американцев лечиться за рубежом в более «дешёвых» странах (т. н. «медицинский туризм») — чаще всего в Канаду, Англию, Италию, на Карибы и на Кубу[40].

Реформа здравоохранения США[править | править код]

Реформа здравоохранения в США (англ.) была инициирована вступившим в должность в 2009 году Президентом США Бараком Обамой. Это первая попытка реформировать медицинскую систему США с 1960-х гг., когда президентом Джонсоном были созданы государственные программы Medicare и Medicaid, с целью помочь пенсионерам и малоимущим. Нынешнюю реформу еще в 1993 пыталась провести, правда безуспешно, команда демократов администрации Билла Клинтона.

За последние 30 лет в Америке непропорционально выросли расходы на здравоохранение, хотя объективных предпосылок в виде улучшения качества услуг не было. За первое десятилетие XXI века стоимость страхования одного работника взлетела более чем в два раза. Значительная часть населения остаётся незастрахованной, и доля таких людей растёт. Рынок страхования, предоставляемый работодателями, чрезвычайно монополизирован, что препятствует мобильности трудовых ресурсов и создаёт условия для дискриминации пациентов как до, так и после заключения страхового договора, в том числе в виде отказа в выплатах. Постоянно растущая стоимость Medicare и Medicaid служит одной из причин запредельного дефицита бюджета США.

Нынешняя медицинская система отличается нерешённостью взаимодействия государственного и частного секторов экономики. Несмотря на то, что государство выделяет колоссальные суммы в отрасль, оно не имеет действенных рычагов контроля за ценами и издержками услуг и препаратов.

В результате практически полностью отданная в частные руки медицина хотя и отвечает американским идеалам, на деле оказывается непомерно дорогой.

21 марта 2010 г. Конгресс США одобрил реформу здравоохранения[50]; часть её положений была в 2012 году сочтена Верховным судом противоречащей конституции (en:National Federation of Independent Business v. Sebelius).

Целью реформы авторы имели создание универсальной системы медицинского обеспечения, что призвана охватить 50 млн ныне незастрахованных граждан. Реформа призвана улучшить условия медицинского страхования уже имеющих полис граждан[51]. Будут созданы биржи для страховщиков, благодаря которым появится возможность получить полис для тех, кто не смог получить страховку у работодателя. Для страховых взносов в этом случае будет установлен «потолок» в 3-9,5 % от доходов клиента.[4] Частные страховые компании будут лишены права отказывать в приобретении страховки уже больным людям. Граждане смогут приобретать страховку без содействия работодателей в специально созданных для этого центрах. Появится административная ответственность в отношении лиц, отказывающихся приобретать и компаний, отказывающихся продавать полис.[50] Начиная с 2014 года подобные штрафы для граждан составят $95 или 1 % от дохода и постепенно возрастёт до $695 или 2 % от дохода. Система снабжения престарелых граждан нужными медикаментами будет усовершенствована.

В результате страховое покрытие охватит 95 % населения страны (против 84 % сегодня).[4]

Ожидается также, что реформа создаст новые 400 тыс. рабочих мест. Удастся снизить расходы на отдельного пациента и инвестировать в медицину больше средств.

Появятся также новые налоги для богатых граждан и фармацевтических компаний — в объёме $409,2 млрд к 2019 г. Благодаря реформе планируется в течение ближайших 10 лет сократить дефицит бюджета на $138 млрд и ещё на $1,2 трлн. — в последующее десятилетие. По мнению авторов законопроекта, эффективность системы в целом повысится. Только в результате сокращения административных расходов в страховых компаниях удастся высвободить 286 млрд долларов.[4]

Программа рассчитана на 10 лет и будет стоить американскому бюджету 940 миллиардов долларов[50]. «Растянутый» характер реформы позволит пациентам, участникам рынка и экономике в целом адаптироваться к ней.

Противники реформы утверждают, что реформа нарушает свободу выбора каждого человека, повышает издержки и налоги. Кроме того, вызывает сомнения сама возможность всеобщего доступа к своевременному лечению — в Великобритании и Канаде гражданам приходится много времени проводить в очередях, чтобы получить консультацию у врача-специалиста. Из-за снижения прибыльности снизятся вложения в медицинскую науку, новые технологии и препараты[4].

Финансовые условия получения медицинской помощи в США — дискуссионная тема для СМИ. «Американская система здравоохранения подстроена против вас», — пишет бывшая врач, журналистка Элизабет Розенталь в своей новой книге «American Sickness». По мне нию Розенталь, первое на перове место в реформировании медицины в США должны выйти «нормальная цена и информационная прозрачность».[52]

См. также[править | править код]

  • Министерство здравоохранения и социальных служб США
  • Центры по контролю и профилактике заболеваний США
  • Медикейд
  • Медикэр
  • Здравозахоронение

В других странах[править | править код]

  • Медицина в Азербайджане
  • Здравоохранение в Армении
  • Здравоохранение в Белоруссии
  • Медицина в Германии
  • Здравоохранение в Израиле
  • Медицина в Казахстане
  • Медицина в Швеции
  • Здравоохранение в России
  • Медицина в Эфиопии
  • Здравоохранение в Японии

Ссылки[править | править код]

Silk-film.png Внешние видеофайлы
Передача из цикла Одноэтажная Америка
Silk-film.png Здравоохранение в США (копия)
  • Проблемы здравоохранения США и предпринимаемая реформа (копия)
  • Козлов К. США: краткий обзор реформы здравоохранения Сбербанк России 2010
  • Исцеляя Америку. История системы здравоохранения в США
  • Здравоохранение США (взгляд экономиста)
  • Американская медицина: плюсы и минусы
  • Медицина в США (специальное включение)
  • М.Тэннер, «Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах»
  • «Крах американского здравоохранения»
  • Причины не становиться врачом // Reasons Not To Become A Doctor (англ.)
  • Национальный Центр Статистики Здравоохранения // National Center for Health Statistics  (англ.)
  • Данные о расходах на национальное здравоохранение (США), по данным Министерства здравоохранения // National Health Expenditure Data (U.S.) from United States Department of Health and Human Services (CMS)  (англ.)
  • Профиль Соединённых Штатов на сайте Всемирной организации здравоохранения // United States profile from the World Health Organization  (англ.)
  • FamiliesUSA содержит ссылки на многочисленные исследования и литературу на различные аспекты здравоохранения в США // FamiliesUSA, contains links to numerous studies and literature about various aspects of health care in the US.  (англ.)

ru.wikipedia.org


Categories: США

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector