Карта профилактических прививок форма 063 у образец

Работа медучреждений часто связана с бюрократией, потому есть много документации, которая принимает участие в работе разных поликлиник и больниц. Один из подобных документов — это карта профилактических прививок ребёнка, которая по-другому называется формой номер 063 с припиской «у». Стоит расс мотреть этот вопрос подробнее.

Что собой представляет данный документ?

Эта карта профилактических прививок является особым документом, который может содержать информацию о биологических пробах и разных вакцинациях, проведённых человеку. Зачастую речь идёт о ребёнке, потому что чаще всего для детей эти документы и выпускают. Форму 063 называют просто «прививочным листом» или «прививочной формой».

Данная бумага обязательно содержит серию/номер препарата и дату вакцинации. Названия препаратов указывают в виде общепринятых и универсальных аббревиатур. К примеру, АДС является адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином и прочее. Каждый подтип прививок тут имеет свой подраздел.

Посмотрите образец карты профилактических прививок форма 063-у. Также обратите внимание на бланк прививочной карты формы 63.

Для чего нужна такая справка?


На сегодняшний день нет обязательного требования в получении человеком полного курса прививок. От прививок некоторые родители малышей отказываются ещё в роддоме. И согласно законодательству они ничего не нарушают. Но уже при попытке отдать малыша в детский сад, а потом и в школу, многие семьи сталкиваются с одной и той же проблемой: администрация дошкольных учреждений и школ требует предъявить им карту прививок.

Справка 063/у – это выписка из карты прививок, её могут потребовать и при поступлении в ВУЗ, во время призыва в армию, при попытке устроиться на работу по определённой профессии, связанной с тесным контактом работника с другими людьми (сфера образования, здравоохранения, торговли, услуг, объекты общепита и прочее).

Если малышу нужно куда-то выезжать, к примеру, в другой город иди район, то эту карту оставляют в лечебном заведении, а ему выдают справку, где указываются проведённые прививки.

Получается, что справка 063/у якобы «не обязательна» — всё-таки является общеобязательной для всех людей. И требуется она периодически на протяжении всей жизни человека.

Карта прививок обычно нужна для:

  • поступления совершеннолетних граждан в ВУЗы, на работу, в ординатуру, при постановке на учёт в поликлинику, при приёме на стационар в больницу для прохождения лечения;
  • оформления ребёнка в школу или в детский сад, во время поездок на санаторно-курортное лечение.

Если карта прививок была утеряна, то её смогут восстановить. Если же она не была заведена изначально, тогда делается это в любой участковой поликлинике.

Прививочная карта формы 063-у

Как происходит оформление карты профилактических прививок? Кто за это отвечает?

Обычно эту карту заводят в роддоме, а потом передают в ФАП участковой поликлиники, лечебно-профилактического кабинета детсада (общеобразовательной школы), фельдшерско-акушерского пункта либо поликлиники ВУЗа, где хранится и другая документация о состоянии здоровья человека.

Карту прививок всё время дополняют новой информацией об экстренных и плановых вакцинациях. Карта 063/у – это приложение к карте формы 026/у, первая подаётся по месту требования вместе со второй.

Поскольку прививочные карты всегда находятся в медучреждениях, то на руки выдают исключительно выписки из документации.

Оформляется карта профилактических прививок 063/у и выписки из неё сёстрами и врачами участковых поликлиник либо лечебно-профилактических центров, к одному из которых приписан гражданин.

Итак, данную карту медики заполняют в:

Если в учебном заведении делают массовые прививки, то в таком случае там может быть и какая-либо другая прививочная бумага . Каждое учреждение отличается своими собственными подходами к бюрократии. Но всё равно важно, чтобы потом информация была перенесена в форму 063 конкретного ребёнка. В итоге всё должно находиться в едином месте. Это имеет большое значение, как и поддержание регулярности вакцинаций.


Получение карты

Так как вакцинация населения – важная часть предупреждения и развития вирусных и инфекционных болезней, носящих эпидемиологический характер, справка 063/у – это документ, подтверждающий защищённость человека от опасных заболеваний и его «инфекционную безопасность» для окружающих. Потому важно придерживаться чёткого порядка оформления справки о прививках 063/у, правил хранения и предоставления этого документа.

Карта профилактических прививок представляет собой документ, состоящий из девяти страниц, в котором содержится полная информация о личных данных человека (включая группу крови, резус-фактор, перенесённые инфекционные болезни, проведённые ревакцинации (номер, серия, дата получения) и вакцинации соответственно индивидуальному прививочному календарю прививок).

Обязательно указывают число универсальных вакцинаций, которые делают ребёнку до трёх лет (против гепатита В, туберкулёза, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори-каротита-краснухи), отметки об аллергической реакции на них, рекомендации, касающиеся замены аллергенной вакцины другим препаратом.


При поступлении ребёнка в школу, детский сад, взрослого человека в ВУЗ, приёме его на работу, увольнении или переходе на другое место работы, карту прививок передают в медпункт организации или учреждения. Во время переезда гражданина в другой район или город документы получает участковая поликлиника по месту нового жительства.

Вся информация человека о его постановке на диспансерный учёт или смене лечебно-профилактического учреждения выносится на последнюю страницу справки.

Передаётся карта профилактических прививок напрямую. То есть пациент на руки ничего не получает. Он может забрать только копию документа.

Важный нюанс

Отсутствие прививок является допустимым только во время медотвода из-за аллергической реакции на конкретную вакцину, который подтверждают документально.

Прививочные листы для студентов

Если отсутствует полный список обязательных прививок, это может быть проблемой для абитуриентов, которые поступают в ССУЗ или ВУЗ. Без карты прививок не выдаётся справка 086/у (о профпригодности по состоянию здоровья). Не принимается в таком случае и документация на приём в ВУЗ. Выходит, справка 063/у (прививочный лист) является обязательной для студентов.

Медицинские справки 063/у для взрослых

Взрослым людям карточка профилактических прививок нужна при поступлении на работу, куда также нужно предоставить справку 086/у. Особенно документация важна для работников, которые в процессе профессиональной деятельности общаются с окружающими людьми (официанты, учителя, врачи, продавцы, повара, работники сферы обслуживания, фармацевтических и пищевых предприятий).


Медицинская справка 063/у также необходима взрослым при поступлении в ординатуру, во время оформления документации для выезда за границу, поступления в стационар больницы или амбулаторию на лечение.

digivi-cctv.ru

Карта прививок формы 063-у – обязательна для ведения

Используется карта прививок формы 063-у в ЛПУ, дошкольных организациях, школах. Т.е. везде, где производится вакцинирование детей. Документ является собственностью учреждения и при переезде ребенка на руки не выдается. Для подтверждения наличия иммунизации делается выписка (справка о прививках). Заведение карты на ребенка свидетельствует о постановке на учет. Дата и причина снятия с учета указываются в бланке.

Бланк формы 063-у хранится в ЛПУ в течение 5 лет (архивное хранение). Данные из карт могут использоваться для написания отчета о проведенных прививочных мероприятиях. Документ также используется для составления плана мероприятий по организации иммунизации в дошкольных и школьных учреждениях.

Форма карты прививок сформирована из таблиц. Данные сгруппированы по смыслу и представляют собой завершенные кластеры. В бланк вносятся статистические данные ребенка и сведения об учреждении, которому принадлежит карта. В таблицах, содержащих информацию о конкретных прививках записывается возраст детей на момент проведения вакцинации, а также о самой вакцине (дозировка, серия). Для записи данных о препарате используется специализированная универсальная кодировка (см. примечания к графам).


Важный параметр – реакция вакцинируемого на прививку. Поствакцинальная реакция может вписываться в параметры нормы, а может быть серьезным отклонением, которое повлечет за собой нежелательные последствия. В зависимости от типа прививки в бланке фиксируется только местная или же общая и местная реакция. В случае наличия отклонений необходим медицинский осмотр.

Для большинства видов прививок в карте предусмотрена графа для записи информации о наличии медицинского отвода. Наличие медицинского отвода означает, что вакцинация не может быть проведена в настоящее время по причине наличия противопоказаний. Отвод может быть временным и постоянным, в зависимости от типа и тяжести противопоказаний. Другая причина отмены мероприятий по вакцинации – письменный отказ родителей (отдельный документ). Это письменное заявление, заверенное медработником.

Купить карту профилактических прививок онлайн

В магазине Сити Бланк можно приобрести бланки профилактических прививок для лечебных учреждений по форме 063/у в любом количестве. Возможна печать карт мелким, средним и большим тиражом. Заказ выполняется в нашей типографии. Возможность модификации карты обсуждается отдельно. Сроки готовности продукции уточняйте у менеджера.


Оформление заказа осуществляется через корзину сайта, с помощью консультанта по телефону или по электронной почте. Покупка может быть доставлена курьером. Другие способы получения бланков: в офисе (для жителей Москвы и области); по почте или посредством доставки ТК.

Обращаем внимание! В типографии Сити Бланк печатаются только бланки с пустыми незаполненными графами. Изготовление и приобретение карт с уже внесенными сведениями о сделанных прививках является незаконным.

cityblank.ru

Форма 63 Что это такое ?

Форма 63 или карта профилактических прививок это официальный медицинский документ. Он заводится на ребенка в детской поликлинике одновременно с амбулаторной картой (форма 112), как только ребенок берется на учет — сразу после род. дома. Все прививки, которые делают ребенку вносятся в эту карту участковой мед. сестрой или мед. сестрой прививочного кабинета. Форма 63 хранится в детской поликлинике. Этот документ  требуется при оформлении ребенка в детский сад, затем в школу и, наконец, при поступлении в училище, техникум или ВУЗ.

Чем она отличается от прививочного сертификата ?


Сведения о прививках ребенка вносятся одновременно в оба этих документа, и информация в них, при своевременном заполнении, полностью совпадает.

Прививочный сертификат — это паспорт прививок, он хранится на руках у родителей, а мед. работникам он требуется только для заполнения. Его нужно брать с собой в поездки с ребенком, чтобы сведения о прививках всегда были при Вас. Обязательно нужно следить за его своевременным заполнением, не забывать брать его с собой в поликлинику, когда отправляетесь с ребенком на прививку, чтобы  у Вас на руках всегда был ЗАПОЛНЕННЫЙ (а не чистый) прививочный сертификат.  А форма 63 — это учетная форма профилактических прививок, она хранится в детской поликлинике или образовательном учреждении, которое посещает ребенок. По этим документам медсестра составляют план проф. прививок, определяет для себя какого ребенка на какую прививку пригласить. На руки родителям она выдается только в случае перевода ребенка под наблюдение в другую детскую поликлинику. Если ребенок оформляется в детский сад, школу и т.д. — самый удобный вариант — взять в поликлинике у своей участковой мед. сестры заполненную форму 63 своего ребенка, отксерить ее, затем оригинал вернуть в поликлинику, а заверенную ксерокопию предоставить в образовательное учреждение.

mamadoktor.ru

Что собой представляет данный документ?


Эта карта профилактических прививок является особым документом, который может содержать информацию о биологических пробах и разных вакцинациях, проведённых человеку. Зачастую речь идёт о ребёнке, потому что чаще всего для детей эти документы и выпускают. Форму 063 называют просто «прививочным листом» или «прививочной формой».

Данная бумага обязательно содержит серию/номер препарата и дату вакцинации. Названия препаратов указывают в виде общепринятых и универсальных аббревиатур. К примеру, АДС является адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином и прочее. Каждый подтип прививок тут имеет свой подраздел.

Посмотрите образец карты профилактических прививок форма 063-у. Также обратите внимание на бланк прививочной карты формы 63.

Для чего нужна такая справка?

На сегодняшний день нет обязательного требования в получении человеком полного курса прививок. От прививок некоторые родители малышей отказываются ещё в роддоме. И согласно законодательству они ничего не нарушают. Но уже при попытке отдать малыша в детский сад, а потом и в школу, многие семьи сталкиваются с одной и той же проблемой: администрация дошкольных учреждений и школ требует предъявить им карту прививок.

Справка 063/у – это выписка из карты прививок, её могут потребовать и при поступлении в ВУЗ, во время призыва в армию, при попытке устроиться на работу по определённой профессии, связанной с тесным контактом работника с другими людьми (сфера образования, здравоохранения, торговли, услуг, объекты общепита и прочее).


Если малышу нужно куда-то выезжать, к примеру, в другой город иди район, то эту карту оставляют в лечебном заведении, а ему выдают справку, где указываются проведённые прививки.

Получается, что справка 063/у якобы «не обязательна» — всё-таки является общеобязательной для всех людей. И требуется она периодически на протяжении всей жизни человека.

Карта прививок обычно нужна для:

  • поступления совершеннолетних граждан в ВУЗы, на работу, в ординатуру, при постановке на учёт в поликлинику, при приёме на стационар в больницу для прохождения лечения;
  • оформления ребёнка в школу или в детский сад, во время поездок на санаторно-курортное лечение.

Если карта прививок была утеряна, то её смогут восстановить. Если же она не была заведена изначально, тогда делается это в любой участковой поликлинике.

Прививочная карта формы 063-у

Как происходит оформление карты профилактических прививок? Кто за это отвечает?

Обычно эту карту заводят в роддоме, а потом передают в ФАП участковой поликлиники, лечебно-профилактического кабинета детсада (общеобразовательной школы), фельдшерско-акушерского пункта либо поликлиники ВУЗа, где хранится и другая документация о состоянии здоровья человека.

Карту прививок всё время дополняют новой информацией об экстренных и плановых вакцинациях. Карта 063/у – это приложение к карте формы 026/у, первая подаётся по месту требования вместе со второй.

Поскольку прививочные карты всегда находятся в медучреждениях, то на руки выдают исключительно выписки из документации.

Оформляется карта профилактических прививок 063/у и выписки из неё сёстрами и врачами участковых поликлиник либо лечебно-профилактических центров, к одному из которых приписан гражданин.

Итак, данную карту медики заполняют в:

Если в учебном заведении делают массовые прививки, то в таком случае там может быть и какая-либо другая прививочная бумага . Каждое учреждение отличается своими собственными подходами к бюрократии. Но всё равно важно, чтобы потом информация была перенесена в форму 063 конкретного ребёнка. В итоге всё должно находиться в едином месте. Это имеет большое значение, как и поддержание регулярности вакцинаций.

Получение карты

Так как вакцинация населения – важная часть предупреждения и развития вирусных и инфекционных болезней, носящих эпидемиологический характер, справка 063/у – это документ, подтверждающий защищённость человека от опасных заболеваний и его «инфекционную безопасность» для окружающих. Потому важно придерживаться чёткого порядка оформления справки о прививках 063/у, правил хранения и предоставления этого документа.

Карта профилактических прививок представляет собой документ, состоящий из девяти страниц, в котором содержится полная информация о личных данных человека (включая группу крови, резус-фактор, перенесённые инфекционные болезни, проведённые ревакцинации (номер, серия, дата получения) и вакцинации соответственно индивидуальному прививочному календарю прививок).

Обязательно указывают число универсальных вакцинаций, которые делают ребёнку до трёх лет (против гепатита В, туберкулёза, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори-каротита-краснухи), отметки об аллергической реакции на них, рекомендации, касающиеся замены аллергенной вакцины другим препаратом.

При поступлении ребёнка в школу, детский сад, взрослого человека в ВУЗ, приёме его на работу, увольнении или переходе на другое место работы, карту прививок передают в медпункт организации или учреждения. Во время переезда гражданина в другой район или город документы получает участковая поликлиника по месту нового жительства.

Вся информация человека о его постановке на диспансерный учёт или смене лечебно-профилактического учреждения выносится на последнюю страницу справки.

Передаётся карта профилактических прививок напрямую. То есть пациент на руки ничего не получает. Он может забрать только копию документа.

Важный нюанс

Отсутствие прививок является допустимым только во время медотвода из-за аллергической реакции на конкретную вакцину, который подтверждают документально.

Прививочные листы для студентов

Если отсутствует полный список обязательных прививок, это может быть проблемой для абитуриентов, которые поступают в ССУЗ или ВУЗ. Без карты прививок не выдаётся справка 086/у (о профпригодности по состоянию здоровья). Не принимается в таком случае и документация на приём в ВУЗ. Выходит, справка 063/у (прививочный лист) является обязательной для студентов.

Медицинские справки 063/у для взрослых

Взрослым людям карточка профилактических прививок нужна при поступлении на работу, куда также нужно предоставить справку 086/у. Особенно документация важна для работников, которые в процессе профессиональной деятельности общаются с окружающими людьми (официанты, учителя, врачи, продавцы, повара, работники сферы обслуживания, фармацевтических и пищевых предприятий).

Медицинская справка 063/у также необходима взрослым при поступлении в ординатуру, во время оформления документации для выезда за границу, поступления в стационар больницы или амбулаторию на лечение.

wheelnews.ru

Карта профилактических прививок (форма № 063/у) – это медицинская справка, которая содержит сведения обо всех проведенных прививках (вакцинациях и ревакцинациях) с указанием номеров, серий и дат прививок. Другое название формы 063/у – прививочный лист.

Форма № 063/у - карта профилактических прививок, прививочный лист, прививочная карта ребенка, справка о прививках

Карта профилактических прививок (форма № 063/у) – это медицинская справка, которая содержит сведения обо всех проведенных прививках (вакцинациях и ревакцинациях) с указанием номеров, серий и дат прививок. Другое название формы 063/у – прививочный лист.

Прививочная карта (прививочный лист) ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям. Если в образовательном учреждении ведется медицинская карта ребенка (форма 026/у-2000), а данные о прививках ребенка необходимо представить в другие лечебные заведения, визовые отделы или прочие инстанции, то привичный лист формы 063/у заполняется медицинскими работниками, врачами или медсестрами той поликлиники или образовательного учреждения, где числится ребенок, а затем выдается на руки родителям.

Карта профилактических прививок (прививочный лист) заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Прививочные карты формы 063/у хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.

Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок или в медицинскую карту ребенка формы 026/у-2000 (в 5 раздел «Имуннопрофилактические мероприятия»). При отсутствии централизованной прививочной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения или школы.

В случае выезда ребенка из города (на отдых или лечение) на руки выдается справка о проведенных прививках, которая может быть представлена формой 063/у, заполненная на основании формы 026/у-2000 или формы 063/у.

Карта профилактических прививок (форма 063/у) остается в лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения.

Заключение о профпригодности по приказу 302н Медицинские книжки — получение, продление, аттестация
Прохождение флюорографии с оформлением медсправки Карта профилактических прививок (форма 063/у)
Форма 027/у (выписка из медицинской карты больного) Форма 076/у-04 (санаторно-курортная карта для детей)
Форма 072/у-04 (санаторно-курортная карта для взрослых) Форма 070/у-04 (справка для получения путевки)
Медицинская карта ребенка (форма 026/у-2000) Справка для выезжающих за границу (форма 082/у)
Освобождение от физкультуры после болезни Справка-заключение КЭК (форма 035/у-02)
Справка о контактах (справка о эпидокружении) Медицинская справка для детского лагеря (форма 079/у)
Заключение о профпригодности для работы/учебы (форма 086/у) Медицинское заключение для поступления на госслужбу (форма 001-ГС/у)
Справка о временной нетрудоспособности (форма 095/у) Справка о сроке беременности (женск. консультация/гинеколог)
Справка в спортзал для детей (форма 1) Медицинская справка в спортзал (форма 083/5-89)
Справка в бассейн для детей (форма 1) Медицинская справка в бассейн (форма 083/4-89)

mednorma.org

 Код формы по ОКУД ___________
 Код учреждения по ОКПО ______
 Министерство здравоохранения
 СССР Медицинская документация
 Форма N 063/у
 ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
 наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
 КАРТА
 профилактических прививок
 Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
 (дата) детского учреждения ______________________________
 __________________________________________________
 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
 дом __________ корпус ___________ кв. _____________
 Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________
 Прививки против туберкулеза
--------------------T----------------T-------T----T----T-----T-------------------T-----------------¬
¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
+--------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦
¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+------------------
 Для типографии!
 при изготовлении документа
 формат А5
 стр. 2 N 063/у
 Прививки против полиомиелита
------------T----------T-----------T---------T----------T---------T---------T----------T-----------¬
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
L-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+------------
 Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
--------------T-------T----T------T------T----------------------T-------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ отвод (дата,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+---------------

———————————-

<*> — Препарат обозначать буквами: АКДС — адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД — адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС — адсорбированный столбнячный анатоксин; К — коклюшная вакцина.

 стр. 3 ф. N 063/у
 Реакция Шика <*>
-----------T--------T---------T--------T---------T----------T--------T---------T--------T----------¬
¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦
¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
L----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+-----------

———————————

<*> — Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

 Прививки против паротита
------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------
 Прививки против кори
------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------
 стр. 4 ф. N 063/у
 Прививки против других инфекций _________________________________
--------------T-------T----T----T-----T----------------------T-------------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+------------------
 Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________
 Причина _________________________________________________________________
 Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
 Карта остается в учреждении.

readydoc.ru


Categories: Образцы

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector