Листок статистического учета прибытия образец заполнения


Форма N 12П

"П" ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ

(к документам о регистрации по новому месту жительства

или по месту пребывания)

Записи в листке статистического учета прибытия подлежат

использованию только для получения сводных данных

о численности и составе мигрантов и относятся к категории

конфиденциальной информации

┌────┐

Регистрация: по месту нового жительства │ │

└────┘

┌────┐

в том числе в связи с изменением │ │

гражданства └────┘

┌────┐

по месту пребывания на срок │ │

└────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │


с "_____" ___________ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год)

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │

по "_____" ___________ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год)

┌───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1.Фамилия │ иванов │

├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤


│2. Имя │ иван

├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Отчество│ иванович

├───────────┴───┬───────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. Дата │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│


│рождения │ │ │ │ │1 9│3 5│

│ │ "__01___" _мая _______ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ │ (число) месяц (год) │

├───────────────┴─────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│5. Место │государство __СССР______________________________│

│ рождения │республика, край, область, округ Омская _

│ │район, городской район (округ) Таежный ______│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа __________________│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт __Лесной _____________│


│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├─────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤

│6. Пол (подчеркнуть): ­мужской — 1; женский — 2 │

├─────────────────────────────────────┬────────────────────────────┬──┬──┬──┤

│7. Гражданство (указать государство) │Российское │ │ │ │

│ └──────────────┬─────────────┼──┼──┼──┤


│если имеет двойное гражданство, указать государство │ │ │ │ │

│ ┌──────────────┴─────────────┼──┼──┼──┤

│если изменено гражданство, указать │ │ │ │ │

│предыдущее гражданство (государство) │ │ │ │ │

├─────────────────────────┬───────────┴────────────────────────────┴──┴──┴──┤

│8. Новое место │республика, край, область, округ Пермский │

│ жительства │район, городской район (округ) Индустриальный│


│ │город, поселок городского типа _г. Пермь _______│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │сельский населенный пункт _______________________│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│9. Последнее место │государство _Россия ____________________________│

│ жительства │республика, край, область, округ Омская │

│ │район, городской район (округ) Таежный_________│


│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа __________________│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт ___Лесной____________│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├─────────────────────────┴────────────────────┬──┬─────┬─────┬────┬────────┤

│10. Проживал по последнему месту жительства с │ 1│ 9 │ 5 │0 │года │

└──────────────────────────────────────────────┴──┴─────┴─────┴────┴────────┘


Форма N 12П

(продолжение)

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│11. Основное │в связи с учебой — 10; в связи с работой — 20; │

│обстоятельство, │возвращение к прежнему месту жительства — 30; │

│вызвавшее │из-за обострения межнациональных отношений — 40; │

│необходимость │из-за обострения криминогенной обстановки — 50; │

│переселения │экологическое неблагополучие — 60; │

│(подчеркнуть) │несоответствие природно-климатическим условиям — 70;│

│ │причины личного, семейного характера — 80, в т. ч. в │


│ │связи с переменой места работы супруга(и) — 81, в │

│ │связи с вступлением в брак — 82, к детям — 83, к │

│ │родителям — 84; │

│ │иная причина (указать) ________________________ — 90│

│ │в т. ч. приобретение жилья (покупка, наследование, │

│ │т. п.) │

└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

Форма N 12П

(оборотная сторона)

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐


│12. Занятие по │До переселения осуществлял трудовую деятельность: │

│ последнему │сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство — 01; │

│ месту │рыболовство, рыбоводство — 05; │

│ жительства │добыча полезных ископаемых — 10; │

│ (подчеркнуть) │обрабатывающие производства — 15; │

│ │производство и распределение электроэнергии, газа и │

│ │воды — 40; │

│ │строительство — 45; │

│ │оптовая и розничная торговля, ремонт │

│ │автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых │

│ │изделий и предметов личного пользования — 50; │

│ │гостиницы и рестораны — 55; │

│ │транспорт и связь — 60; │

│ │финансовая деятельность — 65; │

│ │операции с недвижимым имуществом, аренда и │

│ │предоставление услуг — 70; │

│ │государственное управление и обеспечение военной │

│ │безопасности, обязательное социальное │

│ │обеспечение — 75; │

│ │образование — 80; │

│ │здравоохранение и предоставление социальных │

│ │услуг — 85; │

│ │предоставление прочих коммунальных, социальных и │

│ │персональных услуг — 90; │

│ │предоставление услуг по ведению домашнего │

│ │хозяйства — 95; │

│ │деятельность экстерриториальных организаций — 99; │

│ │Учился — 03, в том числе в ВУЗе — 04. │

│ │Не работал — 09. │

├──────────────┬───────┴────────────────────────────────────────────────────┤

│13. Статус в │работа по найму в качестве: руководи; │

│ занятости │специалиста — 2; иного служащего │

│ (подчерк- │(технического исполнителя) — 3; рабочего — 4; │

│ нуть) │самостоятельно обеспечивал себя работой — 5 │

├──────────────┴───────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│14. Вид социального │получал: пенсию по старости — 1; │

│ обеспечения по │по инвалидности — 2; за выслугу лет — 4; │

│ последнему месту │пособие по безработице — 12; │

│ жительства │иные пенсии и пособия — 7 │

│ (подчеркнуть) │ │

├───────────────┬──────┴────────────────────────────────────────────────────┤

│15. Образование│высшее — 1, в т. ч. имеет ученую степень: доктора наук — 2, │

│ (подчерк — │кандидата наук — 3; неполное высшее профессиональное — 4; │

│ нуть) │среднее профессиональное (среднее специальное) — 5; │

│ │начальное профессиональное — 6; среднее общее (полное) — 7;│

│ │основное общее (неполное среднее) — 8; начальное общее │

│ │(начальное) и не имеющие начального — 9 │

├───────────────┴─────┬─────────────────────────────────────────────────────┤

│16. Состояние в браке│женат (замужем) — 1; никогда не был женат (замужем) -│

│ (подчеркнуть) │2; разведен(а) — 3; вдовец (вдова) — 4 │

├─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤

│17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): │

│со всей семьей — 1; с частью членов семьи — 2; один (одна) — 3; проживал(а)│

│без семьи — 4 │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да — 1; │

│нет — 2 │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения проверил и регистрацию оформил

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│(фамилия и должность ответственного за регистрацию) │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)

Размер 150 x 280 мм

pandia.ru

Приложение N 12 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 12П

 "П" ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ    (к документам о регистрации по новому месту жительства  или по месту пребывания)    Записи в листке статистического учета прибытия подлежат  использованию только для получения сводных данных  о численности и составе мигрантов и относятся к категории  конфиденциальной информации    ------  Регистрация: по месту нового жительства ¦ ¦  ------    ------  в том числе в связи с изменением ¦ ¦  гражданства ------    ------  по месту пребывания на срок ¦ ¦  ------    ----- ---------  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  с "_____" ___________ --+-- --+-+-+--  (число) (месяц) (год)    ----- ---------  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  по "_____" ___________ --+-- --+-+-+--  (число) (месяц) (год)    ---------------------------------------------------------------------------  ¦1. Фамилия ¦ ¦  +-----------+-------------------------------------------------------------+  ¦2. Имя ¦ ¦  +-----------+-------------------------------------------------------------+  ¦3. Отчество¦ ¦  ¦(при ¦ ¦  ¦наличии) ¦ ¦  +-----------+-------------------------------------------------------------+  ¦4. Дата ¦ ----- ---------¦  ¦рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦  ¦ ¦ "_______" _____________ --+-- --+-+-+--¦  ¦ ¦ (число) месяц (год) ¦  +---------------+---------------------------------------------------------+  ¦5. Место ¦государство ___________________________________¦  ¦ рождения ¦республика, край, область, округ ______________¦  ¦ ¦район, городской район (округ) ________________¦  ¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦  ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦  +-------------------------+-----------------------------------------------+  ¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 ¦  +-------------------------------------------------------------------------+  ¦7. Гражданство (указать государство) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ---------------------------+--+--+--+  ¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ---------------+-----------+--+--+--+  ¦если изменено гражданство, указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦предыдущее гражданство (государство) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  +-------------------------------------+--------------------------+--+--+--+  ¦8. Новое место ¦республика, край, область, округ ______________¦  ¦ жительства ¦район, городской район (округ) ________________¦  ¦ ¦городское/сельское ¦  ¦ ¦(муниципальное) поселение _____________________¦  ¦ ¦город, поселок городского типа ________________¦  ¦ ----------------------- ¦сельский населенный пункт _____________________¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦  +-------------------------+-----------------------------------------------+  ¦9. Последнее место ¦государство ___________________________________¦  ¦ жительства ¦республика, край, область, округ ______________¦  ¦ ¦район, городской район (округ) ________________¦  ¦ ¦городское/сельское ¦  ¦ ¦(муниципальное) поселение _____________________¦  ¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦  ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦  +-------------------------+-----------------------------------------------+  ¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦  -----------------------------------------------+--+-----+----+---+---------

11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)

в связи с учебой — 10; в связи с работой — 20; возвращение к прежнему месту жительства — 30; из-за обострения межнациональных отношений — 40; из-за обострения криминогенной обстановки — 50; экологическое неблагополучие — 60; несоответствие природно-климатическим условиям — 70; причины личного, семейного характера — 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) — 81, в связи с вступлением в брак — 82, к детям — 83, к родителям — 84; иная причина (указать) ________________________ — 90 в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.)

 Форма N 12П    (оборотная сторона)    ---------------------------------------------------------------------------  ¦12. Занятие по ¦До переселения осуществлял трудовую деятельность: ¦  ¦ последнему ¦сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;¦  ¦ месту ¦рыболовство, рыбоводство - 05; ¦  ¦ жительства ¦добыча полезных ископаемых - 10; ¦  ¦ (подчеркнуть) ¦обрабатывающие производства - 15; ¦  ¦ ¦производство и распределение электроэнергии, газа ¦  ¦ ¦и воды - 40; ¦  ¦ ¦строительство - 45; ¦  ¦ ¦оптовая и розничная торговля, ремонт ¦  ¦ ¦автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых ¦  ¦ ¦изделий и предметов личного пользования - 50; ¦  ¦ ¦гостиницы и рестораны - 55; ¦  ¦ ¦транспорт и связь - 60; ¦  ¦ ¦финансовая деятельность - 65; ¦  ¦ ¦операции с недвижимым имуществом, аренда и ¦  ¦ ¦предоставление услуг - 70; ¦  ¦ ¦государственное управление и обеспечение военной ¦  ¦ ¦безопасности, обязательное социальное ¦  ¦ ¦обеспечение - 75; ¦  ¦ ¦образование - 80; ¦  ¦ ¦здравоохранение и предоставление социальных ¦  ¦ ¦услуг - 85; ¦  ¦ ¦предоставление прочих коммунальных, социальных и ¦  ¦ ¦персональных услуг - 90; ¦  ¦ ¦предоставление услуг по ведению домашнего ¦  ¦ ¦хозяйства - 95; ¦  ¦ ¦деятельность экстерриториальных организаций - 99; ¦  ¦ ¦Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. ¦  ¦ ¦Не работал - 09. ¦  +----------------------+--------------------------------------------------+  ¦13. Статус в ¦работа по найму в качестве: руководителя - 1; ¦  ¦ занятости ¦специалиста - 2; иного служащего ¦  ¦ (подчерк- ¦(технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; ¦  ¦ нуть) ¦самостоятельно обеспечивал себя работой - 5 ¦  +--------------+----------------------------------------------------------+  ¦14. Вид социального ¦получал: пенсию по старости - 1; ¦  ¦ обеспечения по ¦по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; ¦  ¦ последнему месту ¦пособие по безработице - 12; ¦  ¦ жительства ¦иные пенсии и пособия - 7 ¦  ¦ (подчеркнуть) ¦ ¦  +----------------------+--------------------------------------------------+  ¦15. Образование¦высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук ¦  ¦ (подчерк- ¦- 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное¦  ¦ нуть) ¦- 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; ¦  ¦ ¦начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) ¦  ¦ ¦- 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное ¦  ¦ ¦общее (начальное) и не имеющие начального - 9 ¦  +---------------+---------------------------------------------------------+  ¦16. Состояние в браке¦женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем)¦  ¦ (подчеркнуть) ¦- 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4 ¦  +---------------------+---------------------------------------------------+  ¦17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): ¦  ¦со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; ¦  ¦проживал(а) без семьи - 4 ¦  +-------------------------------------------------------------------------+  ¦18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; ¦  ¦нет - 2 ¦  ---------------------------------------------------------------------------    Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)

"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)

Размер 150 x 280 мм

Источник — Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)

blank-obrazets.ru

 "П" ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ
 
 (к документам о регистрации по новому месту жительства
 или по месту пребывания)
 
 Записи в листке статистического учета прибытия подлежат
 использованию только для получения сводных данных
 о численности и составе мигрантов и относятся к категории
 конфиденциальной информации
 
 ┌────┐
 Регистрация: по месту нового жительства │ │
 └────┘
 
 ┌────┐
 в том числе в связи с изменением │ │
 гражданства └────┘
 
 ┌────┐
 по месту пребывания на срок │ │
 └────┘
 
 ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │
 с "_____" ___________ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число) (месяц) (год)
 
 ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │
 по "_____" ___________ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число) (месяц) (год)
┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Фамилия │ │
├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Имя │ │
├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Отчество│ │
│(при │ │
│наличии) │ │
├───────────┴───┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Дата │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│рождения │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │ "_______" _____________ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
│ │ (число) месяц (год) │
├───────────────┴─────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│5. Место │государство ___________________________________│
│ рождения │республика, край, область, округ ______________│
│ │район, городской район (округ) ________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ________________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _____________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──┬──┬──┤
│7. Гражданство (указать государство) │ │ │ │ │
│ └──────────────┬───────────┼──┼──┼──┤
│если имеет двойное гражданство, указать государство │ │ │ │ │
│ ┌──────────────┴───────────┼──┼──┼──┤
│если изменено гражданство, указать │ │ │ │ │
│предыдущее гражданство (государство) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┬───────────┴──────────────────────────┴──┴──┴──┤
│8. Новое место │республика, край, область, округ ______________│
│ жительства │район, городской район (округ) ________________│
│ │городское/сельское │
│ │(муниципальное) поселение _____________________│
│ │город, поселок городского типа ________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │сельский населенный пункт _____________________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│9. Последнее место │государство ___________________________________│
│ жительства │республика, край, область, округ ______________│
│ │район, городской район (округ) ________________│
│ │городское/сельское │
│ │(муниципальное) поселение _____________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ________________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _____________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├─────────────────────────┴────────────────────┬──┬─────┬────┬───┬────────┤
│10. Проживал по последнему месту жительства с │ │ │ │ │года │
└──────────────────────────────────────────────┴──┴─────┴────┴───┴────────┘
┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│11. Основное │в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; │
│обстоятельство, │возвращение к прежнему месту жительства - 30; │
│вызвавшее │из-за обострения межнациональных отношений - 40; │
│необходимость │из-за обострения криминогенной обстановки - 50; │
│переселения │экологическое неблагополучие - 60; │
│(подчеркнуть) │несоответствие природно-климатическим условиям - 70;│
│ │причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в │
│ │связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в │
│ │связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к │
│ │родителям - 84; │
│ │иная причина (указать) ________________________ - 90│
│ │в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, │
│ │т.п.) │
└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
 Форма N 12П
 

www.consultant.ru


Categories: Образцы

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.