Справка ф 63

Работа медучреждений часто связана с бюрократией, потому есть много документации, которая принимает участие в работе разных поликлиник и больниц. Один из подобных документов — это карта профилактических прививок ребёнка, которая по-другому называется формой номер 063 с припиской «у». Стоит рассмотреть этот вопрос подробнее.

Что собой представляет данный документ?

Эта карта профилактических прививок является особым документом, который может содержать информацию о биологических пробах и разных вакцинациях, проведённых человеку. Зачастую речь идёт о ребёнке, потому что чаще всего для детей эти документы и выпускают. Форму 063 называют просто «прививочным листом» или «прививочной формой».

Данная бумага обязательно содержит серию/номер препарата и дату вакцинации. Названия препаратов указывают в виде общепринятых и универсальных аббревиатур. К примеру, АДС является адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином и прочее. Каждый подтип прививок тут имеет свой подраздел.

Посмотрите образец карты профилактических прививок форма 063-у. Также обратите внимание на бланк прививочной карты формы 63.

Для чего нужна такая справка?

На сегодняшний день нет обязательного требования в получении человеком полного курса прививок. От прививок некоторые родители малышей отказываются ещё в роддоме. И согласно законодательству они ничего не нарушают. Но уже при попытке отдать малыша в детский сад, а потом и в школу, многие семьи сталкиваются с одной и той же проблемой: администрация дошкольных учреждений и школ требует предъявить им карту прививок.

Справка 063/у – это выписка из карты прививок, её могут потребовать и при поступлении в ВУЗ, во время призыва в армию, при попытке устроиться на работу по определённой профессии, связанной с тесным контактом работника с другими людьми (сфера образования, здравоохранения, торговли, услуг, объекты общепита и прочее).   

Если малышу нужно куда-то выезжать, к примеру, в другой город иди район, то эту карту оставляют в лечебном заведении, а ему выдают справку, где указываются проведённые прививки.  

Получается, что справка 063/у якобы «не обязательна» — всё-таки является общеобязательной для всех людей. И требуется она периодически на протяжении всей жизни человека.      

Карта прививок обычно нужна для:

• поступления совершеннолетних граждан в ВУЗы, на работу, в  ординатуру, при постановке на учёт в поликлинику, при приёме на стационар в больницу для прохождения лечения;
• оформления ребёнка в школу или в детский сад, во время поездок на санаторно-курортное лечение.

Если карта прививок была утеряна, то её смогут восстановить. Если же она не была заведена изначально, тогда делается это в любой участковой поликлинике.   

Как происходит оформление карты профилактических прививок? Кто за это отвечает?

Обычно эту карту заводят в роддоме, а потом передают в ФАП участковой поликлиники, лечебно-профилактического кабинета детсада (общеобразовательной школы), фельдшерско-акушерского пункта либо поликлиники ВУЗа, где хранится и другая документация о состоянии здоровья человека.

Карту прививок всё время дополняют новой информацией об экстренных и плановых вакцинациях. Карта 063/у – это приложение к карте формы 026/у, первая подаётся по месту требования вместе со второй.

Поскольку прививочные карты всегда находятся в медучреждениях, то на руки выдают исключительно выписки из документации.

Оформляется карта профилактических прививок 063/у и выписки из неё сёстрами и врачами участковых поликлиник либо лечебно-профилактических центров, к одному из которых приписан гражданин.      

Итак, данную карту медики заполняют в:

1)    школе, детском саду;

2)    ФАПе;

3)    поликлинике.

Если в учебном заведении делают массовые прививки, то в таком случае там может быть и какая-либо другая прививочная бумага . Каждое учреждение отличается своими собственными подходами к бюрократии. Но всё равно важно, чтобы потом информация была перенесена в форму 063 конкретного ребёнка. В итоге всё должно находиться в едином месте. Это имеет большое значение, как и поддержание регулярности вакцинаций.    

Получение карты

Так как вакцинация населения – важная часть предупреждения и развития вирусных и инфекционных болезней, носящих эпидемиологический характер, справка 063/у – это документ, подтверждающий защищённость человека от опасных заболеваний и его «инфекционную безопасность» для окружающих. Потому важно придерживаться чёткого порядка оформления справки о прививках 063/у, правил хранения и предоставления этого документа.

Карта профилактических прививок представляет собой документ, состоящий из девяти страниц, в котором содержится полная информация о личных данных человека (включая группу крови, резус-фактор, перенесённые инфекционные болезни, проведённые ревакцинации (номер, серия, дата получения) и вакцинации соответственно индивидуальному прививочному календарю прививок).

Обязательно указывают число универсальных вакцинаций, которые делают ребёнку до трёх лет (против гепатита В, туберкулёза, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори-каротита-краснухи), отметки об аллергической реакции на них, рекомендации, касающиеся замены аллергенной вакцины другим препаратом.    

При поступлении ребёнка в школу, детский сад, взрослого человека в ВУЗ, приёме его на работу, увольнении или переходе на другое место работы, карту прививок передают в медпункт организации или учреждения. Во время переезда гражданина в другой район или город документы получает участковая поликлиника по месту нового жительства.

Вся информация человека о его постановке на диспансерный учёт или смене лечебно-профилактического учреждения выносится на последнюю страницу справки.

Передаётся карта профилактических прививок напрямую. То есть пациент на руки ничего не получает. Он может забрать только копию документа.

Важный нюанс

Отсутствие прививок является допустимым только во время медотвода из-за аллергической реакции на конкретную вакцину, который подтверждают документально. 

Прививочные листы для студентов

Если отсутствует полный список обязательных прививок, это может быть проблемой для абитуриентов, которые поступают в ССУЗ или ВУЗ. Без карты прививок не выдаётся справка 086/у (о профпригодности по состоянию здоровья). Не принимается в таком случае и документация на приём в ВУЗ. Выходит, справка 063/у (прививочный лист) является обязательной для студентов.

san-knizhka.ru

Нормативная база

В каждом государстве разработан свой календарь прививок в зависимости от того, какие инфекционные заболевания актуальны для страны. В России руководство и контроль иммунизации населения осуществляет Департамент охраны здоровья Минздрава. Основанием для массовой иммунизации населения является приказ Министерства здравоохранения от 21 марта 2014 года № 125н с изменениями от 2016 года.

Все прививочные мероприятия проводятся в детских поликлиниках либо в медкабинетах детских дошкольных и школьных учреждений. Педиатр, медсестра или лицо, ответственное за проведение вакцинации, обязано сделать соответствующую отметку в документе учета, которым является справка о прививках по форме 63. Это форма первичной медицинской документации, регламентированная приказом № 1030 от 04.10.80 Минздрава СССР (с изменениями на 31 декабря 2002 года).

Что представляет собой справка о прививках

Карта профилактических прививок по форме 063/у или прививочный лист представляет собой бланк формата А5 на четырех листах.

Прививочный лист заводится в роддоме, поскольку первая вакцинация происходит именно там, затем формуляр передается в поликлинику.

Первый лист справки содержит общую информацию об учетном документе и лице, на которое он заведен. В шапке прописаны коды: формы по ОКУД и учреждения по ОКПО, наименование медицинского учреждения, также находится ссылка на нормативный документ.

Ниже – после наименования документа – заполняется персональная информация о ребенке, которая содержит следующие сведения:

• дату взятия на учет;
• наименование детского учреждения (когда ребенок начнет посещать детский сад, а потом школу);
• фамилию, имя и отчество ребенка;
• дату рождения;
• домашний адрес;
• отметку о смене адреса.

Далее начиная с первого листа и до конца предусмотрены табличные формы для учета прививок по каждому заболеванию.

В таблицах будет отражаться информация, актуальная для данного вида прививок:

• дата прививки;
• заболевания, против которого сделана прививка;
• вид прививки (вакцинация/ревакцинация);
• наименование препарата;
• доза;
• серия препарата;
• место прививки;
• результат, местная реакция.

Обязательными являются прививки против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, паротита и других инфекции. Все данные о прививках сопровождаются подписью медицинского работника и печатью медицинского учреждения. На последней странице справки предусмотрено поле для внесения информации о снятии ребенка с учета (причины и дата), а также содержится инструкция по заполнению формы.

Назначение прививочного листа

Прививочный лист — своего рода паспорт прививок. Кроме того, что он является документом строгой отчетности, необходим для поступления ребенка в детский сад, школу, вуз, на работу; информация о прививках требуется для отдыха в детских летних, спортивных и оздоровительных лагерях, для поездок в составе детских коллективов.

Сама справка хранится в поликлинике вместе с амбулаторной картой ребенка и подается вместе с ней по месту требования, однако не выдается на руки родителям. Если родителям требуются сведения о прививках, делается копия, выписка или оформляется прививочный сертификат, который будет храниться в семье.

topmigrant.ru

Форма 63 Что это такое ?

Форма 63 или карта профилактических прививок — это официальный медицинский документ.
Он заводится на ребенка в детской поликлинике одновременно с амбулаторной картой (форма 112), как только ребенок берется на учет — сразу после род. дома. Все прививки, которые делают ребенку, вносятся в эту карту участковой мед. сестрой или мед. сестрой прививочного кабинета. Форма 63 хранится в детской поликлинике. Этот документ  требуется при оформлении ребенка в детский сад, затем в школу и, наконец, при поступлении в училище, техникум или ВУЗ.

Чем она отличается от прививочного сертификата ?

Сведения о прививках ребенка вносятся одновременно в оба этих документа. И информация в них, при своевременном заполнении, полностью совпадает.

Прививочный сертификат — это паспорт прививок, он хранится на руках у родителей, а мед. работникам он требуется только для заполнения. Его нужно брать с собой в поездки с ребенком, чтобы сведения о прививках всегда были при вас. Обязательно нужно следить за его своевременным заполнением. Не забывать брать его с собой в поликлинику, когда отправляетесь с ребенком на прививку. Чтобы  у Вас на руках всегда был ЗАПОЛНЕННЫЙ (а не чистый) прививочный сертификат.  

А форма 63 — это учетная форма профилактических прививок. Она хранится в детской поликлинике или образовательном учреждении, которое посещает ребенок. По этим документам медсестра составляют план проф. прививок. Определяет для себя какого ребенка на какую прививку пригласить. На руки родителям она выдается только в случае перевода ребенка под наблюдение в другую детскую поликлинику. Если ребенок оформляется в детский сад, школу и т.д. — самый удобный вариант — взять в поликлинике у своей участковой мед. сестры заполненную форму 63 своего ребенка, отксерить ее, затем оригинал вернуть в поликлинику, а заверенную ксерокопию предоставить в образовательное учреждение.

Это всё на тему: Форма 63. Желаю вам здоровья!

mamadoktor.ru

Подготовка и своевременное заполнение сертификатов профилактических прививок напрямую связано с процессом противоэпидемической работы. Прививочные сертификаты особенно важны для детей, поступающих в детский сад и в школу.

Все мы хорошо знаем, что в нашей стране каждый гражданин традиционно причисляется по месту непосредственного своего проживания или же по прописке к определенному лечебно-профилактическому учреждению государственного или районного подчинения. В большинстве российских населенных пунктов на сегодняшний день созданы участковые поликлиники, каждая из которых имеет отношение, соответственно, к определенному участку – то есть к группе домов, где проживает установленное количество граждан.

Существование у каждого амбулаторной медицинской карточки – это общеизвестный факт. В идеале эти документы хранятся в поликлиниках, однако нередко они остаются и на руках у пациентов. Сама по себе амбулаторная медицинская карта предполагает наличие в качестве своего рода дополнения к ней еще одного документа. Этот документ – сертификат профилактических прививок, который имеет на самом деле еще целую массу названий (прививочная карта, прививочный лист, карта прививок, прививочный сертификат и т.д.). Повторим, однако, что официальное название все же первое – сертификат профилактических прививок или медицинская форма 063/у.

Поговорим про прививочный сертификат подробнее. Медицинская форма 063/у заводится на ребенка еще в самом раннем возрасте, фактически сразу после рождения – в процессе первичной вакцинации. Предполагается, что в дальнейшем прививочная карта будет дополняться новыми сведениями о вакцинации человека, о прививках, которые ему делаются, о реакции на них и т.д. Сертификат профилактических прививок находится обычно рядом с амбулаторной медицинской картой и подается по месту требования вместе с ней. Может произойти, конечно же, и утрата медсправки 083/у. В этом случае предполагается повторное ее оформление и по возможности восстановление утраченных данных.

Впрочем, сразу стоит сказать, что большинство совершеннолетних россиян практически не уделяют никакого внимания прививочным картам, даже не зная подчас, есть ли у них эта самая прививочная карта, или же таковая вовсе отсутствует.

Чаще всего сертификат профилактических прививок играет свою роль в процессе поступления ребенка в детский сад. В таком случае прививочная карта действительно проверяется как на наличие, так и на содержание. Кстати сказать, в контексте поступления ребенка в детский сад медицинская форма 063/у нередко становится источником, весьма, серьезных проблем, поскольку многие родители придерживаются мнения о необходимости полного либо же частичного отказа от прививок для ребенка. В то же время работники детских садов строго настаивают на том, чтобы прививочный сертификат присутствовал у каждого ребенка, которого записывают в садовскую группу.

В данном случае мы не пытаемся утверждать об ошибочности или верности какого-либо мнения, а лишь констатируем наличие противоречий. Эти противоречия связаны с неоднозначностью позиций современного российского общества в отношении вакцинации. Высказываются многочисленные мнения как в пользу продолжения этих процессов на основании налаженных механизмов, так и в пользу полного отказа от обязательной плановой вакцинации населения, как это практикуется в ряде зарубежных государств.

Прививочный сертификат заполняется данными о вакцинации человека, а она, в свою очередь, должна проводиться в соответствии с прививочным календарем. Такие календари обычно являются универсальными для определенной местности, в частности, для отдельных регионов нашей страны. В них указывается, какие прививки, и в каком возрасте должны быть сделаны человеку. Соответственно, календарь прививок отражается прямо в бланке медсправки 063/у.

Существуют традиционные прививки универсального общего характера, которые касаются жителей всей территории Российской Федерации и традиционно отмечаются в прививочном календаре. Это, в частности, следующие типы вакцин для детей до трех лет (то есть к моменту поступления в детский сад).

1. АКДС – многопрофильная вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка (троекратно).

2. Прививка против гепатита формы В (троекратно).

3. Прививка против полиомиелита (троекратно).

4. БЦЖ – прививка против туберкулеза (единожды).

5. КПК – вакцина против кори, паротита, краснухи (единожды).

6. Прививка против гемофильной инфекции (четырежды).

Возможно, что уже к трем годам проявится аллергия или индивидуальная непереносимость ребенком какой-либо из указанных вакцин или же прививок как таковых. В подобного рода случаях в бланке медсправки 063/у врач делает соответствующую пометку о наличии указанных симптомов. В дальнейшем вместо прививок человек будет получать медотвод – официальное разрешение на отказ от прививки, а по сути, запрет на вакцинацию (полный или частичный). Медотвод заполняется и оформляется в установленном порядке врачом-терапевтом или врачом-педиатром. Обычно это делает участковый врач. Кроме того, допускается участие в данных процессах врача-иммунолога. Обратим внимание, что письменный отказ от вакцинации, написанный самим пациентам или же его представителями (например, родителями ребенка), не может приравниваться в медотводу и не считается официальным обоснованием отсутствия прививок.

Отсутствие каких-либо прививок без медотвода может считаться нарушением порядка прохождения плановой вакцинации. В таких ситуациях прививочный лист считается незаполненным. Именно это как раз и создает те самые проблемы с поступлением детей в детские сады. Кстати сказать, сходная ситуация складывается также и вокруг процесса поступления на учебу в высшие и средние специальные учебные заведения. Дело в том, что в этих ситуациях необходимо получить медсправки о профпригодности формы 086/у. В свою очередь, чтобы получить медсправки о профпригодности, нужно иметь правильно заполненный и, как минимум, наличествующий прививочный лист.

По сути, сейчас в нашей стране сформировалась весьма специфическая ситуация, связанная с процессом вакцинации. Дело в том, что в наше время она перестала быть строго обязательной. Никто никого не принуждает делать прививки и заполнять прививочный лист. Другое дело, что если прививочный лист у кого-либо отсутствует, то это приведет его к неизбежным сложностям в ряде ситуаций. Таким образом, разрешение на отказ от вакцинации становится формальностью, поскольку практически никогда в детские сады и образовательные учреждения не принимаются лица без прививочной карты и, соответственно, без необходимых прививок. Хотя, повторим, официально такие люди вполне имеют шансы на поступление, поскольку принятие решения об их приеме остается, в конечном итоге, на усмотрение руководителя образовательного учреждения. Однако решение руководителей почти всегда оказывается не в пользу человека без прививочной карты.

Стоит заметить, что сама суть вакцинации и вместе с нею суть использования медицинских карт 063/у состоит в предупреждении массового распространения в обществе тяжелых, прежде всего, инфекционных болезней. Поэтому есть свой, весьма значительный, смысл в том, чтобы получить медсправки 063/у и в полном соответствии с требованиями следовать рекомендациям прививочного календаря.

Прививочный сертификат выглядит как небольшая брошюра, состоящая из четырех страниц плюс часть с медицинским календарем. На первой странице располагает указание медицинской формы, номер медицинской справки, штамп медицинского учреждения. В специальных графах записываются Ф.И.О., адрес, номер паспорта и страхового медицинского полиса пациента. Далее следует непосредственная информация о прививках (на первом, втором, третьем и четвертом листах). На последнем листе медсправки 063/у ставится подпись врача, изначально заполнявшего прививочный сертификат, его личная круглая печать и треугольная печать регистратуры. Если по какой-либо причине пациент снимается с прививочного учета данного лечебно-профилактического учреждения, то данные об этом также записываются на последнем листе сертификата профилактических прививок.

Заметим, что выдача медсправки 063/у на руки пациентам не предполагается. В случае необходимости прививочная карта выдается в виде копии либо в форме специально подготовленной врачебной выписки. При поступлении в детский сад или другое образовательное учреждение прививочная карта передается непосредственно из медицинского учреждения в медпункт данного учебного заведения – без непосредственного участия самого пациента. Конечно, в исключительных случаях допускается, чтобы пациент принес прививочный сертификат самостоятельно, но в любом случае не допускается хранение этого документа у пациента на протяжении длительного периода времени.

Врачи онлайн

Новые объявления

Рядом с метро

• метро Аэропорт (7)
• метро Сокол (7)
• метро Беговая (6)
• метро Водный стадион (6)
• метро Динамо (6)
• метро Полежаевская (6)
• метро Баррикадная (5)
• метро Краснопресненская (5)
• метро Марксистская (5)
• метро Новые Черёмушки (5)

Медицинские справки

Онлайн справочник

Все материалы объявлений взяты из открытых источников или опубликованы пользователями исключительно в информационных целях. Все права на контактную информацию в объявлениях принадлежат их владельцам. Если вы обнаружили неточности в контактных данных или информацию, которая нарушает чьи-либо авторские и прочие права, пожалуйста, сообщите нам об этом!

digivi-cctv.ru

 Код формы по ОКУД ___________

 Код учреждения по ОКПО ______

 Министерство здравоохранения

 СССР Медицинская документация

 Форма N 063/у

 ____________________________ Утверждена Минздравом СССР

 наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

 КАРТА

 профилактических прививок

 Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование

 (дата) детского учреждения ______________________________

 __________________________________________________

 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________

 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________

 дом __________ корпус ___________ кв. _____________

 Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________

 Прививки против туберкулеза

--------------------T----------------T-------T----T----T-----T-------------------T-----------------¬

¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦

+--------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦

¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+

¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+

¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+------------------

 Для типографии!

 при изготовлении документа

 формат А5

 стр. 2 N 063/у

 Прививки против полиомиелита

------------T----------T-----------T---------T----------T---------T---------T----------T-----------¬

¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦

+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+

+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+

+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+

+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+

+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+

+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+

L-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+------------

 Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

--------------T-------T----T------T------T----------------------T-------------------T--------------¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦

¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ отвод (дата,¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦

+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+

¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+

¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+---------------

———————————-

<*> — Препарат обозначать буквами: АКДС — адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД — адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС — адсорбированный столбнячный анатоксин; К — коклюшная вакцина.

 стр. 3 ф. N 063/у

 Реакция Шика <*>

-----------T--------T---------T--------T---------T----------T--------T---------T--------T----------¬

¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦

¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦

+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+

+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+

+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+

+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+

L----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+-----------

———————————

<*> — Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

 Прививки против паротита

------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦

¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦

+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+

+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+

L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------

 Прививки против кори

------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦

¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦

+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+

+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+

L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------

 стр. 4 ф. N 063/у

 Прививки против других инфекций _________________________________

--------------T-------T----T----T-----T----------------------T-------------------T-----------------¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦

¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ (дата, причина) ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦

+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+

¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+

¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+------------------

 Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________

 Причина _________________________________________________________________

 Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на

учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

 Карта остается в учреждении.

dogovor-obrazets.ru

Вам также может быть интересно:

Как составить справку с места работы образец Справка о вакцинации Документы на улм Скачать свидетельство о браке